Cómo reconocer precozmente la enfermedad pulmonar intersticial asociada con anticuerpos relacionados con miositis

Roxana Tabakman

9 de junio de 2022

La información sobre los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a enfermedades autoinmunes aún es limitada. Las asociadas a anticuerpos relacionados con miositis son entidades de difícil reconocimiento y cuando se identifican, la mayoría de los pacientes ya tiene un compromiso pulmonar importante. Se estima que hay subdiagnóstico y se desconoce no solo la prevalencia, sino también los factores asociados al pronóstico y respuesta al tratamiento.

Los resultados de un estudio retrospectivo de una cohorte latinoamericana de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial con positividad para anticuerpos específicos de enfermedades autoinmunes, como los anticuerpos mioespecíficos o mioasociados, enfatiza la importancia de la búsqueda de signos y síntomas relacionados con la presencia de una enfermedad autoinmune en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial.[1] Destaca también la necesidad de realizar pruebas específicas de detección de anticuerpos relacionados con la miositis en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial y sospecha de dicha entidad, aunque no presenten afectación muscular o cutánea característica.

El estudio multicéntrico incluyó 211 pacientes e involucró tres centros: Hospital María Ferrer de Buenos Aires, en Argentina; Instituto Nacional del Tórax de Santiago, en Chile, e Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, en Ciudad de México, México. Todos los pacientes fueron evaluados por un equipo multidisciplinario de neumólogos, inmunólogos, reumatólogos y radiólogos. La mayoría (77,4%) de los pacientes la constituían mujeres con una media de edad de 57 años.

Un hallazgo del estudio consistió en que la mayoría había consultado por síntomas respiratorios relacionados a enfermedad pulmonar intersticial, como disnea y tos, otros tenían diagnóstico de la enfermedad y solo a través del examen físico o interrogatorio se identificó que tenían estigmas de enfermedad autoinmune al momento de la consulta. Solo una pequeña proporción fue derivada por el especialista con el diagnóstico de miopatía inflamatoria.

Dra. María Laura Alberti

"En general, muchos pacientes con esta patología debutan solamente con la enfermedad pulmonar intersticial y profundizando en el estudio de los mismos se detecta que el paciente tiene este diagnóstico. Casi más de la mitad de los pacientes en nuestra cohorte no tenía compromiso muscular similar a lo que reportan otros trabajos", comentó a Medscape en español la primera autora del trabajo, Dra. María Laura Alberti, neumóloga argentina, vicedirectora del Departamento de Enfermedades intersticiales de la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT) e integrante del Consultorio Multidisciplinario de Enfermedades Pulmonares Intersticiales del Hospital María Ferrer de Buenos Aires.

Dr. Santiago Autieri

El Dr. Santiago Auteri, neumólogo, coordinador de la Sección de Enfermedades Intersticiales de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) no participó del estudio, pero lo considera muy importante. "Es un excelente trabajo. El reconocimiento temprano de la enfermedad es importante para poder abordar al paciente de forma multidisciplinaria. Todo lo que se pueda hacer ayuda mucho porque son enfermedades que hoy nos cuesta mucho reconocer, incluso a los neumólogos que nos dedicamos especialmente a esto".

Cuándo sospechar

La Dra. Alberti destacó la diversidad de las enfermedades pulmonares intersticiales, "hay más de 150 causas que tienen distintas formas de manifestarse a nivel tomográfico, en general estas pueden ser idiopáticas, secundarias a enfermedades autoinmunes o por inhalación de antígenos, entre otras".

Además de la necesidad de evaluar su prevalencia o incidencia mediante registros y su dificultad para estimar, "ya que es difícil sospecharla, sobre todo cuando el paciente no tiene compromiso muscular o sistémico y el panel de autoanticuerpos no está disponible", agregó.

Asimismo, se agrega la importancia del abordaje mediante "equipos multidisciplinarios con neumólogos especialistas en la patología al menos una vez".

La especialista comentó que si bien la enfermedad pulmonar intersticial se considera una entidad poco frecuente, si se busca activamente en pacientes con enfermedad autoinmune muchas veces es posible identificar esta patología y esto es algo importante que los reumatólogos deben tener en cuenta.

Las enfermedades autoinmunes con mayor compromiso pulmonar intersticial incluyen la esclerosis sistémica, la artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren y las miopatías inflamatorias.

De acuerdo con los resultados del trabajo, se debería sospechar enfermedad pulmonar instersticial en mujeres de edad media con un patrón tomográfico de neumonía intersticial no específica o neumonía organizada, en pacientes con lesiones cutáneas características por ejemplo en las manos, conocidas como manos de mecánico, fenómeno de Raynaud, artritis o fiebre, que son manifestaciones relacionadas con lo síndrome de antisintetasa (síndrome clínico sin criterios clasificatorios validados). Además de en pacientes que hospitalizados con un cuadro de enfermedad intersticial de rápida evolución.

Los autores destacan que las pruebas de anticuerpos antinucleares fueron negativas en casi un tercio de la cohorte; dato importante ya que se podría clasificar erróneamente a pacientes como portadores de una enfermedad intersticial idiopática si el anticuerpo antinuclear es negativo y no hay manifestación extrapulmonar presente en el momento de la evaluación, retrasando el diagnóstico y tratamiento adecuados.

Panel de anticuerpos

Si existen sospechas clínicas o tomográficas y la prueba de anticuerpos antinucleares es negativa, igualmente hay que pedir el panel de anticuerpos específicos. "La positividad de estos anticuerpos confirmarían que el paciente tiene una enfermedad intersticial secundaria a la presencia de anticuerpos relacionados a miositis. Eso cambia la conducta, porque podemos orientar el tratamiento y muchas veces nos dan la pauta de la evolución y pronóstico del paciente, así como también de otros estudios que deberían efectuarse. Pero el problema es que no están disponibles en todos los centros", señaló la Dra. Alberti.

"Una de las principales dificultades en el algoritmo diagnóstico es el acceso a los anticuerpos. En general, en las grandes ciudades de Latinoamérica hay apenas uno o dos laboratorios que tienen un panel completo de estos anticuerpos", indicó el Dr. Auteri.

La Dra. Alberti agregó que esa puede ser causa de subdiagnóstico y sugiere sospechar en pacientes con tomografía compatible y manifestaciones clínicas sistémicas, como fenómenos a nivel cutáneo, debilidad muscular, fenómeno de Raynaud, etcétera.

"En líneas generales, nuestro estudio confirma y apoya los hallazgos de diferentes estudios publicados y resalta la importancia de pensar en esta patología en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial, sobre todo en aquellos que presentan las características clínico-radiológicas antes mencionadas", resumió.

Factores asociados a mejora funcional

En este estudio retrospectivo, una vez diagnosticada la enfermedad, la indicación y elección del tratamiento inmunosupresor se basaron en cada centro en la información disponible, la opinión de expertos, la experiencia local con un fármaco en particular, el perfil de tolerancia y el acceso a ciertos fármacos. La función pulmonar fue evaluada como porcentaje de capacidad vital forzada prevista y el porcentaje de capacidad de difusión de monóxido de carbono prevista en el momento del diagnóstico y cada cuatro a seis meses. La mediana del seguimiento funcional fue de 19,5 (rango intercuartil [RIC]: 9 a 40 meses). Tres pacientes (2,5%) fallecieron durante el seguimiento.

Los investigadores analizaron la evolución funcional apenas en 121 pacientes e informaron que no fue posible seguir a todos por perdida en el seguimiento. De estos, 48% permaneció estable y 33% presentó mejora. La evaluación de los factores que estarían relacionados con la mejora funcional reveló que la presencia de síntomas sistémicos al debut, junto con un patrón de neumonía intersticial no específica/neumonía organizada en la tomografía computarizada de alta resolución podrían asociarse con mejora funcional (OR: 4,30; p = 0,009). La presencia de síntomas sistémicos al debut podría relacionarse con mejora funcional ya que ayudaría, según los autores, a efectuar un diagnóstico y tratamiento precoz.

El Dr. Auteri mencionó a Medscape en español los resultados en contexto. "Para la gran mayoría de las enfermedades intersticiales el tratamiento no tiene como objetivo la mejora funcional respiratoria, sino la estabilidad. En los estudios la comparación con el placebo logra que no empeore tanto la función pulmonar, pero no es posible estabilizarla, mucho menos mejorarla. Este tipo de enfermedades, cuando avanza, progresa con frecuencia a un compromiso grave que lleva a unidad de terapia intensiva e intubación y muchos fallecen. En este estudio uno de cada tres pacientes mejoró".

Para el especialista la pregunta clave es cómo saber cuál es el paciente que va a mejorar, comparado con el que se va a mantener estable o va a empeorar. "Muchas veces nos cuesta identificar factores de pronóstico y esta es una de las claves del trabajo. Si tengo un paciente en el consultorio e identifico que tiene un síndrome antisintetasa porque tiene enfermedad intersticial y anticuerpo anti Jo-1, veo la tomografía y si de los muchos patrones que puede presentar la enfermedad tiene una neumonía organizada, me sale una sonrisa. Puedo decir al paciente que tiene 4,3 veces más posibilidades de responder al tratamiento, de mejorar, de tener una evolución menos agresiva. Y hasta puedo pensar en ser más agresivo con el perfil inmunomodulador, incluso agregándole rituximab. No es poca cosa".

Escribiendo la historia

La historia está siendo escrita y varios centros intentan redefinir de qué se trata esta entidad y específicamente el síndrome antisintetasa.

Desde la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT) se lleva a cabo el Registro Latinoamericano de pacientes con Enfermedad Pulmonar Intersticial y Anticuerpos relacionados con Miositis del que incluso podría surgir alguna característica específica de la población y traer más conocimiento de esta patología en la región.

"En los últimos años se están armando redes de trabajo en toda Latinoamérica, globalmente los que nos especializamos en enfermedad intersticial nos estamos conociendo y por eso hay que favorecer los trabajos multicéntricos en la región", concluyó el Dr. Auteri.

La Dra. Alberti ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Auteri declara ser orador de Laboratorio Boheringer Ingelheim Latinoamérica y asesor de Laboratorio Knight.

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