Cirugía de Mohs en el adulto mayor: el dilema de cuándo tratar

A medida que aumenta el número de pacientes de 80, 90 e incluso 100 años que se presentan para una posible cirugía micrográfica de Mohs, los cirujanos deben decidir cuándo los riesgos del tratamiento podrían superar los beneficios.^[1]

En una de las dos presentaciones en el Congreso Anual del American College of Mohs Surgery (ACMS) de 2022 que abordó este tema, el Dr. Howard W. Rogers, de Advanced Dermatology en Norwich, Estados Unidos, dijo que lo crucial del asunto es evitar el subtratar. Señaló que el acceso reducido a la atención dermatológica durante la pandemia ha impartido una dura lección sobre los riesgos de retrasar el tratamiento en todos los grupos de edad. "Todos los cirujanos de Mohs han visto las consecuencias del retraso en el tratamiento debido a la pandemia con tumores malignos enormes, destructivos y, a veces, fatales que llegaron al consultorio en el último año", comentó a Medscape Noticias Médicas.

"El retraso en el tratamiento debido a la pandemia ha provocado un aumento del sufrimiento y la morbilidad de innumerables pacientes con cáncer de piel en todo Estados Unidos", dijo. "En general, no tratar el cáncer de piel y esperar que no crezca o tener retrasos significativos en el tratamiento es una receta para resultados desastrosos".

Dicho esto, el monitoreo activo puede ser apropiado "para tumores malignos pequeños seleccionados, que tienden a crecer lentamente en los adultos mayores", agregó el Dr. Rogers, presidente entrante del American College of Mohs Surgery. Entre las situaciones clave en las que los beneficios de la monitorización activa pueden superar los riesgos de la cirugía se encuentran los tumores malignos pequeños y de crecimiento lento, cuando la fragilidad es un problema.

La fragilidad se ha equiparado con la funcionalidad comprometida, lo que puede aumentar el riesgo de una variedad de complicaciones, incluida la prolongación en la cicatrización de heridas y complicaciones secundarias derivadas de la inmovilidad. El costo que esos problemas pueden tener en la calidad de vida de los pacientes puede ser considerable, indicó el Dr. Rogers.

Al sopesar las opciones de tratamiento con pacientes de edad avanzada, enfatizó que se debe considerar cuidadosamente si el "tiempo necesario para beneficiarse de un procedimiento de Mohs es más largo que la expectativa de vida del paciente". Además, la decisión de no tratar no tiene que ser definitiva. "Necesitamos tener un diálogo honesto sobre las consecuencias de la falta de tratamiento, pero parte de eso debería ser que el hecho de que no tratemos hoy no significa que no podamos tratarlo mañana, si es necesario".

Cabe destacar, agregó, que "más de 100.000 pacientes se someten a cirugía por carcinoma basocelular en su último año de vida". Y esa cifra probablemente aumentará exponencialmente si las proyecciones de población se hacen realidad, considerando que se prevé que la población de personas mayores de 85 años aumente de 5,8 millones en 2012 a casi 18 millones para el año 2050, señaló el Dr. Rogers.

Hasta que surja más investigación sobre cómo tratar mejor a este grupo de edad, el Dr. Rogers anotó que los expertos recomiendan que, para los pacientes de edad avanzada, "el tratamiento debe individualizarse considerando la monitorización activa del carcinoma basocelular primario que no está en la zona H, que es asintomático, menor de 1 cm, e iniciar tratamiento si hay crecimiento sustancial o síntomas". En última instancia, instó a los cirujanos a "ser sensibles y tratar a nuestros pacientes como a nosotros mismos o a nuestros familiares".

Cuando sea apropiado: Mohs es seguro para personas de edad muy avanzada

Al abordar el tema en una presentación separada, la Dra. Deborah MacFarlane, profesora de dermatología y cirugía de cabeza y cuello en el MD Anderson Cancer Center, Houston, Estados Unidos, dijo que para los casos de cáncer de piel que requieren tratamiento, los médicos no deben dejar que la edad se interponga por sí sola al considerar la cirugía de Mohs.

La evidencia de su seguridad en los adultos mayores se remonta a un artículo publicado en 1997 en coautoría de la Dra. MacFarlane, que describe la cirugía de Mohs en carcinoma basocelular, tumores malignos de células escamosas y melanomas en 115 pacientes de 90 años o más (promedio: 92,4 años) que tenían un promedio de 1,9 condiciones médicas comórbidas y estaban tomando un promedio de 2,3 medicamentos.^[2] "En general, solo tuvimos una complicación entre los pacientes", dijo.

En un artículo posterior, la Dra. MacFarlane y sus colaboradores también encontraron que la edad en el momento de la cirugía de Mohs, incluso en pacientes mayores, tampoco estaba relacionada con la supervivencia, el estadio del cáncer o el tipo de reparación. "Hemos llegado a la conclusión de que este segmento de la población, en rápido crecimiento, puede someterse a la cirugía de Mohs y no debe ser relegado a un tratamiento menos efectivo por temor a que afecte su sobrevida", aclaró la Dra. MacFarlane.

Estuvo de acuerdo con la preocupación sobre la fragilidad y, por lo tanto, la funcionalidad, aspectos que puede ser necesario considerar al tomar la decisión de realizar la cirugía de Mohs. "Creo que esto es algo que hacemos intuitivamente de todos modos", agregó. "Vamos a ofrecer Mohs a alguien que creemos que sobrevivirá y que goza de una salud relativamente buena", señaló la Dra. MacFarlane.

El punto se ilustra en un nuevo estudio multicéntrico de 1.181 pacientes en 22 sitios de Estados Unidos, mayores de 85 años, con cáncer de piel (no melanoma) referidos para cirugía de Mohs.^[3] En el estudio, publicado en JAMA Dermatology después del Congreso del American College of Mohs Surgery, los pacientes que se sometieron a una cirugía de Mohs tenían casi cuatro veces más probabilidades de tener un estado funcional alto (p < 0,001) y también tenían más probabilidades de tener tumores faciales (p < 0,001), en comparación con aquellos que tenían una cirugía alternativa.

Las principales razones aducidas por los cirujanos para optar por el tratamiento con Mohs incluyeron el deseo de tratamiento del paciente con una alta tasa de curación (66%), buen/excelente estado funcional del paciente para la edad (57%) y alto riesgo asociado al tumor según la histología (40%), señaló la Dra. MacFarlane, que fue una de los autores.

Reiteró el punto planteado por el Dr. Rogers de que "esto es algo que vamos a ver cada vez más", y señaló que las personas mayores de 85 años representan el segmento de población de más rápido crecimiento. "Tengo más pacientes mayores de 100 años de los que he tenido antes", externó.

No obstante, su propia experiencia con pacientes de edad avanzada habla de la seguridad de la cirugía de Mohs en esta población: la Dra. MacFarlane informó una revisión de los registros de su práctica de 171 pacientes de 85 años o más entre mayo de 2016 y mayo de 2022, que recibieron 414 procedimientos separados, sin una sola complicación.

Compartiendo muchas de las preocupaciones del Dr. Rogers sobre ser cautelosos con los pacientes en riesgo, la Dra. MacFarlane ofreció recomendaciones para el tratamiento óptimo de adultos mayores sometidos a cirugía de Mohs, incluido el manejo delicado del tejido y "mantener el socavamiento al mínimo". Señaló que los cierres intermedios y los injertos de piel de espesor completo son cierres ideales para los adultos mayores, mientras que los colgajos se pueden realizar en piel robusta seleccionada. También es importante involucrar a los cuidadores desde el principio, hablar y escuchar a los pacientes, y reproducir la música que elijan durante el tratamiento, comentó.

Al comentar sobre el debate, la comoderadora, Dra. Nahid Y. Vidal, del Departamento de Dermatología de la Mayo Clinic, en Rochester, Estados Unidos, señaló que el aumento en la población de edad avanzada se acompaña de aumentos en el cáncer de piel, además de una mayor inmunosenescencia relacionada al desarrollo de infecciones, enfermedades autoinmunes y tumores malignos.

"En nuestra práctica académica, al igual que con los oradores de referencia, vemos con frecuencia a personas mayores y, con frecuencia, personas muy mayores", compartió con Medscape Noticias Médicas. "Para mí, lo que me llevo a casa es tratar al paciente en su totalidad, no solo el tumor", teniendo en cuenta los factores sociales, el factor de fragilidad/agilidad y las preferencias, "y ser humano, sin dejar de basarme en la evidencia", dijo.

"No asuma que el aumento de la edad se traduce en morbilidad, peores resultados o inutilidad del tratamiento", agregó. "Lo más probable es que si [un paciente] llegó a los 90 años con solo unos pocos medicamentos y pocos problemas médicos, puede llegar a los 100, entonces, ¿por qué poner al paciente en riesgo de metástasis y muerte por un cáncer de piel tratable/curable?", en el caso de tumores malignos de células escamosas, comentó.

"Del mismo modo, ¿por qué no realizar tratamientos más conservadores como [electrodesecación y curetaje] para tumores malignos de piel de muy bajo riesgo en ubicaciones de bajo riesgo, como un carcinoma basocelular superficial en el tronco?". En general, en lugar de tratar de determinar cuánto tiempo vivirá un adulto mayor, la Dra. Vidal dijo que "es mejor educar al paciente, participar en una discusión sobre los objetivos de la atención y hacer pocas suposiciones".

Los doctores Rogers, MacFarlane y Vidal declararon no tener conflictos de interés económico pertinentes.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

CRÉDITO
Imagen principal: Science Source
Figura 1: Dr. Howard Rogers
Figura 2: Dr. Deborah MacFarlane
Figura 3: Mayo Clinic

Medscape Noticias Médicas © 2022 WebMD, LLC

Citar este artículo: Cirugía de Mohs en el adulto mayor: el dilema de cuándo tratar - Medscape - 8 de jun de 2022.