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La European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) ha actualizado sus recomendaciones para el tratamiento de la vasculitis asociada a anticuerpos antineutrófilos.[1,2]
La revisión de 2022, que se dio a conocer en el Congreso Anual de la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) de 2022, incluye orientaciones sobre el uso de nuevos fármacos, como avacopan (Tavneos) y mepolizumab (Nucala), así como recomendaciones revisadas sobre el uso de rituximab y glucocorticoides.
La revisión también contiene recomendaciones específicas para el tratamiento de la granulomatosis eosinofílica con polivasculitis, en las que se la separa por primera vez de la granulomatosis con polivasculitis y de la polivasculitis microscópica.
Dr. Bernhard Hellmich
"Hasta ahora, la granulomatosis eosinofílica con polivasculitis solía tratarse de la misma manera que las demás enfermedades", dijo el Dr. Bernhard Hellmich, de la University of Tübingen, en Tubinga, Alemania, en una entrevista previa a su presentación en el congreso.
"Pero ahora tenemos datos sobre cada tipo específicamente, por lo que hay buenos motivos para hacer recomendaciones por separado", añadió.
De hecho, hay tantos datos nuevos disponibles en los últimos años que solo quedaron tres recomendaciones sin cambios desde la versión anterior publicada en 2016.[3]
Desde entonces, "se han publicado varios estudios de gran repercusión en la vasculitis asociada a anticuerpos y los resultados de estos estudios requerían una actualización de las recomendaciones existentes", dijo el Dr. Hellmich.
Desarrollado en un tiempo récord (solo siete meses de principio a fin), el proceso de actualización de las recomendaciones sobre la vasculitis asociada a anticuerpos se apegó a los procedimientos operativos estándar de la European Alliance of Associations for Rheumatology.[3] Un paso importante en este proceso es realizar una revisión sistémica de la literatura. Tal vez de forma crucial, y en contraste con las primeras guías de Estados Unidos sobre vasculitis publicadas apenas en 2021, la búsqueda de bibliográfica más reciente permitió incluir datos sobre avacopan, cuyo uso fue aprobado en Europa en enero como tratamiento complementario para adultos enfermos de granulomatosis con polivasculitis activa grave y polivasculitis microscópica.
Los resultados de la revisión de la literatura se informaron por separado en el congreso, con presentaciones distintas que destacaban los datos en los que se basan las recomendaciones modificadas sobre el tratamiento y los procedimientos de diagnóstico y seguimiento.[1,2]
Lo más destacado de los cambios
Un cambio clave es la introducción de cuatro principios generales, que no estaban incluidos en la anterior actualización, destacó el Dr. Hellmich.
"Trasladamos algunas de las recomendaciones existentes con bajo nivel de evidencia a principios generales", especificó, indicando que el primer principio general era que a todos los pacientes se les debe ofrecer "el mejor tratamiento, que ha de basarse en la toma de decisiones compartida entre el paciente y el médico teniendo en cuenta la eficacia, la tolerabilidad y los costos".
El segundo principio establece que los pacientes deben tener acceso a una educación que aborde el pronóstico y el impacto de la vasculitis asociada a anticuerpos, incluyendo el reconocimiento de los síntomas de alerta y las opciones de tratamiento.
El tercero se centra en la detección de efectos adversos y comorbilidades, para lo que recomienda que los pacientes reciban la profilaxis adecuada y consejos sobre el estilo de vida.
Por último, el cuarto principio general reconoce que la vasculitis asociada a anticuerpos es un grupo infrecuente de enfermedades heterogéneas y potencialmente mortales que necesitan una atención multidisciplinaria, con acceso a conocimientos específicos sobre la vasculitis.
Nuevas recomendaciones
De las 17 recomendaciones formuladas, seis son completamente nuevas, incluida una sobre las pruebas de anticuerpos antineutrófilos en los pacientes en los que se sospecha vasculitis asociada a anticuerpos.
"Recomendamos realizar las pruebas de ANCA PR3 y MPO utilizando un ensayo específico de antígeno de alta calidad como método principal de prueba", indicó el Dr. Hellmich. Esto se basa en evidencia nueva y sólida de que los ensayos específicos de antígeno tienen una precisión diagnóstica superior, en comparación con la inmunofluorescencia indirecta.
"También queremos hacer hincapié en que las pruebas de anticuerpos antineutrófilos deben realizarse en pacientes con signos y síntomas para minimizar el riesgo de resultados positivos falsos", aclaró el Dr. Hellmich.
Asimismo, es nueva la recomendación de utilizar esteroides orales para inducir la remisión en granulomatosis con polivasculitis/polivasculitis microscópica, seguida de una reducción gradual de la dosis, con el objetivo de llegar a una toma no superior a 5 mg de prednisolona al día, a los cuatro o cinco meses de tratamiento.
"Los glucocorticoides son muy eficaces, pero también son el principal factor desencadenante de las infecciones en la vasculitis asociada a anticuerpos", dijo el Dr. Hellmich. Esto es importante, ya que las infecciones son una de las principales causas de mortalidad temprana en la vasculitis asociada a anticuerpos.
"Otra posibilidad para reducir la exposición a los glucocorticoides es avacopan", señaló. Se recomienda su uso en combinación con rituximab o ciclofosfamida para la inducción de la remisión en granulomatosis con polivasculitis/polivasculitis microscópica como estrategia para básicamente "deshacerse de los esteroides".
De hecho, "para los pacientes que tienen una alta carga de efectos adversos asociados a los glucocorticoides, en especial los pacientes con recaídas, creo que tendría sentido simplemente utilizar avacopan y no esteroides", comentó el Dr. Hellmich.
Otras nuevas recomendaciones se refieren a la inducción de la remisión y al tratamiento de mantenimiento en la granulomatosis eosinofílica con polivasculitis de nueva aparición. En cuanto a esta última, la elección del tratamiento depende de si existe una situación de peligro para los órganos o la vida, para lo que se recomienda igualmente metotrexato, azatioprina, mepolizumab o rituximab, o si no existe una situación de peligro para los órganos o la vida, se prefiere mepolizumab.
Recomendaciones revisadas y sin cambios
Se han revisado ocho de las recomendaciones y en algunas de ellas rituximab ocupa un lugar más destacado como tratamiento. Para la inducción de la remisión en la granulomatosis con polivasculitis y la polivasculitis microscópica con riesgo para los órganos o la vida, rituximab es ahora la opción preferida para la enfermedad recidivante. Rituximab también ha sustituido a metotrexato como opción preferida para mantener la remisión, aunque metotrexato y azatioprina pueden seguir considerándose como alternativas.
Otra declaración modificada es la relativa a la duración del tratamiento de mantenimiento en la granulomatosis con polivasculitis y la polivasculitis microscópica, que ahora recomienda de uno a dos años de tratamiento tras alcanzar la remisión. Puede ser necesario un tratamiento más prolongado en los casos de recaída, pero hay que considerar muy bien los beneficios y los riesgos y tener en cuenta las preferencias de los pacientes.
Se sigue recomendando la profilaxis contra la neumonía y otras infecciones, y la guía revisada señala que los pacientes que reciban ciclofosfamida, rituximab o dosis altas de esteroides deben tratarse con trimetoprima-sulfametoxazol.
"Hay datos retrospectivos en la población con vasculitis asociada a anticuerpos de que la administración de cotrimoxazol reduce no solo la incidencia de Pneumocystis, sino también de otras infecciones. Por lo tanto, se trata de una recomendación importante para la práctica clínica", apuntó el Dr. Hellmich.
Resumen
"Para un grupo de enfermedades infrecuentes, creo que es un progreso muy bueno", señaló el Dr. Hellmich, pero "todavía hay muchas preguntas con respuestas pendientes, por lo que tenemos un largo programa de investigación".
Sin embargo, a propósito, no hay ninguna recomendación sobre la COVID-19, ya que "los trastornos que influyen en los resultados de la COVID-19 cambian rápidamente y es probable que cualquier recomendación que se haga ahora quede pronto obsoleta; las recomendaciones sobre la vasculitis asociada a anticuerpos están pensadas para durar al menos un par de años".
En un comunicado de prensa emitido por la Sociedad Alemana de Reumatología, que no estaba relacionado con la charla del Dr. Hellmich, los expertos comentaron la guía sobre la vasculitis en general, señalando que ha habido una tendencia hacia el uso de fármacos biológicos como rituximab y mepolizumab como nuevo estándar de tratamiento.
El presidente de la Sociedad Alemana de Reumatología y médico jefe del Hospital Immanuel de Berlín, Dr. Andreas Krause, observó que "ahora se puede prescindir de ciclofosfamida, que se utilizaba en el pasado y que inhibe la hemopoyesis en la médula ósea y puede ocasionar infertilidad".
La Dra. Julia Holle, del Centro de Reumatismo Schleswig-Holstein Mitte de Neumünster, en Alemania, también fue citada en el comunicado de prensa diciendo que "para los pacientes, el uso exitoso de los fármacos biológicos y la reducción de la dosis de glucocorticoides es un progreso importante".
La Dra. Holle participó en la elaboración de la guía europea revisada. También es la autora principal de una reciente publicación sobre el tratamiento de la vasculitis basado en la evidencia disponible. El Dr. Hellmich reconoció tener vínculos con múltiples empresas farmacéuticas, actuando como ponente, consultor o ambos para Abbvie, Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Chugai, GlaxoSmithKline, InflaRx, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Pfizer, Roche y Vifor.
Este artículo fue publicado originalmente en MDedge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.
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CRÉDITO
Imagen principal: Sara Freeman/MDedge News
Figura 1: Sara Freeman/MDedge News
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Citar este artículo: Las recomendaciones actualizadas sobre la vasculitis incluyen nuevos fármacos y prácticas - Medscape - 7 de jun de 2022.
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