Después de 25 años psiquiatras todavía debaten si existe o no la depresión vascular

MAR DEL PLATA, ARG. La fisiopatología de la depresión vascular sigue en el terreno de la especulación, muchos de sus síntomas se superponen con los de otras enfermedades psiquiátricas y tampoco figura en la clasificación diagnóstica del Texto revisado de la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5-TR). Sin embargo, a 25 años de haber sido propuesta, psiquiatras sospechan que hay suficientes fundamentos prácticos para apoyar su existencia como entidad nosológica natural y defienden la pertinencia de identificarla y tratarla como un trastorno mental con características distintivas.

El tema fue objeto de una mesa redonda en el XXXV Congreso Argentino de Psiquiatría de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA 2022), que tuvo lugar en Mar del Plata del 27 al 30 de abril pasado.^[1]

"No podemos decir que la depresión vascular es un concepto válido sin admitir que existe cierta controversia alrededor de esta. Pero es un concepto prometedor y a diferencia de otros diagnósticos en la psiquiatría, parecería tener un correlato con biomarcadores, imágenes, que podría llevar a una práctica más precisa", afirmó el Dr. Alfredo Iribarne, psiquiatra del equipo de adultos mayores de Proyecto SUMA, en Buenos Aires e integrante del Capítulo de Psicogeriatría de la Asociación de Psiquiatras Argentinos.

"Es una categoría sobre la cual no hay tanta evidencia y no hay tanto escrito. Y quizá como constructo sea mejor que los constructos que manejamos, como depresión mayor. Hay que tener en cuenta que los criterios con los que se hicieron la cuarta y quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) para la depresión a veces son bastante arbitrarios, incluso caprichosos. Pero es difícil afirmarlo. Habría que diseñar estudios y profundizar", añadió.

Al terminar la presentación, una psiquiatra de la audiencia (que no se identificó) mostró menos vacilaciones. "El problema diagnóstico es bastante conflictivo, pero todos los que estamos acá damos certeza de que la depresión vascular existe", aseguró.

Una propuesta que no pasó inadvertida

Aunque el Dr. Emil Kraepelin había hablado de las "enfermedades depresivas arterioescleróticas" vinculada con lesiones isquémicas cerebrales en 1905 y noventa años después el Dr. K. Ranga Krishnan postuló la "depresión arterioesclerótica", la hipótesis de la depresión vascular fue formulada en sus términos modernos en octubre de 1997 por un grupo de psiquiatras liderado por el Dr. George Alexopoulos, actual director del Weill-Cornell Institute of Geriatric Psychiatry, en Nueva York, Estados Unidos. Propone en términos simples que "la enfermedad cerebrovascular puede predisponer, precipitar o perpetuar síndromes depresivos geriátricos", lo cual está apoyado por la comorbilidad de depresión, enfermedad vascular y factores de riesgo vasculares y la asociación de lesiones isquémicas con síntomas de comportamiento distintivos.^[2,3]

El artículo fue publicado en Archives of General Psychiatry y no pasó inadvertido. Desde entonces fue citado 1.429 veces según la base de datos de Scopus, lo que significa que está en el percentil 99 de los trabajos con mayor repercusión en la literatura. El propio Dr. Alexopoulos tiene un valor muy alto de índice-h, un indicador de productividad académica: 75.

Según el Dr. Alexopoulos, los criterios principales para reconocer la depresión vascular serían la evidencia clínica o de laboratorio de enfermedad vascular o de factores de riesgo cardiovasculares, así como su aparición después de los 65 años o cambio de curso del cuadro luego de la enfermedad vascular. Y los criterios secundarios incluirían ausencia de antecedentes familiares de depresión o trastorno afectivos. Ese subtipo de depresión también tendría mayor riesgo de evolución a demencia y una mortalidad más temprana, generalmente a expensas de patología cardiovascular.

En la presentación clínica los rasgos que predominan son enlentecimiento psicomotor, apatía, pobre introspección o registro de las emociones (insight), disfunción ejecutiva, discapacidad desproporcionada y otros déficits cognitivos, como los relacionados con la memoria o la fluencia verbal, señaló otra expositora en la sesión, la Dra. Cecilia Guerstein, quien también trabaja en Proyecto SUMA.

Otro rasgo característico que suele asociarse a la depresión vascular son las hiperintensidades de la sustancia blanca en imágenes de resonancia magnética nuclear, lo que se considera una manifestación de la enfermedad de pequeños vasos cerebrales. Mediante estudios de resonancia magnética, se ha estimado que la depresión vascular representa cerca de la mitad de los casos de trastorno depresivo mayor en adultos mayores.^[4] "Sin embargo, muchos pacientes con lesiones cerebrales no tienen sintomatología de depresión y viceversa", admitió el Dr. Iribarne.

De acuerdo con el expositor, la propuesta original del Dr. Alexopoulos admitía dos posibilidades: que las lesiones cerebrales en la depresión vascular fueran "focales", esto es, que interrumpieran trayectos de axones, desconectando partes o circuito del cerebro, como sistemas prefrontales. O que las lesiones fueran "estotásticas" o acumulativas y que después de superar determinado umbral, por mecanismos inflamatorios, produjeran una conducta de tipo depresiva. "Lo más probable es que ambas cosas ocurran al mismo tiempo", resumió.

"No tratar algo que podría mejorar con tratamiento… eso es terrible"

El Dr. Iribarne también se explayó sobre algunos diagnósticos diferenciales, como la depresión posictus, la demencia vascular y otras demencias, el trastorno bipolar de inicio tardío y la psicosis de inicio tardío, más o menos sencillos de distinguir de la depresión vascular, aun cuando existen síntomas que se solapan.

Apuntar a los factores de riesgo modificables de la enfermedad vascular en adultos de mediana edad, incluyendo cambios en el estilo de vida y fármacos para la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia, sería el "enfoque lógico" para prevenir la depresión vascular, reiteró el Dr. Alexopoulos en 2019.^[5]

Respecto de su pronóstico, el Dr. Iribarne refirió que el de la depresión vascular suele ser peor que el de otras depresiones y que muchos artículos coinciden en que no tienen buena respuesta a la primera línea de tratamiento, aunque eso no significa que no se justifique tratarlas,

"En general los pacientes no responden bien, aunque la medicación obtiene mejor respuesta que el placebo, por lo cual valdría la pena administrar antidepresivos o usar líneas de tratamiento secundarias, como antipsicóticos en bajas dosis, litio o incluso hormona tiroidea", señaló.

El especialista criticó en particular a quienes piensan que un fenómeno isquémico cerebral es una patología exclusivamente neurológica y por lo tanto el psiquiatra no tiene nada que hacer en esos casos. "No tratar algo que podría estar mejor con el tratamiento… eso es terrible", dijo en diálogo con Medscape en español.

Los críticos de la depresión vascular como subtipo particular de depresión argumentan que sus elementos semiológicos son poco específicos, que hay solapamiento intercategoría (muchas cosas tienen los mismos síntomas, las mismas imágenes, los mismos factores de riesgo, explicó el Dr. Iribarne) o que hay evidencia insuficiente sobre la reproducibilidad, esto es, el grado de coincidencia diagnóstica de los psiquiatras frente al conjunto de signos y síntomas propuestos.

Pero existen incentivos para al menos investigar si se justifica caracterizar la depresión vascular como un subtipo de depresión mayor. "Es fundamental encontrar biomarcadores para identificar fenotipos de depresión, una enfermedad mental tan heterogénea que como concepto es pobre. Tenemos un montón de tratamientos y cuesta mucho identificar cuáles pueden ser mejores para determinado tipo de depresión, para no fracasar tanto… el objetivo es ver si se puede elaborar una forma más específica de tratamiento", añadió el Dr. Iribarne.

"A pesar de un gran volumen de investigación, la depresión vascular no está representada en la clasificación de la Quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), una omisión que representa una oportunidad perdida para incrementar el reconocimiento clínico y el estudio sistemático clínicamente informado", lamentaron a fines de 2018 los firmantes de un artículo en The American Journal of Psychiatry y cuya autora correspondiente fue la Dra. Susan K. Schultz, profesora de psiquiatría en The University of Iowa, en Iowa City, Estados Unidos.^[6]

Para el Dr. Marcelo Cetkovich, director médico del Departamento de Psiquiatría de INECO (Instituto de Neurología Cognitiva), en Buenos Aires, Argentina, y anterior vicepresidente de la Asociación de Psiquiatras Argentinos, "la Quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) nunca va a validar la depresión vascular porque no hace referencia a la fisiopatología de los trastornos". Sin embargo, consideró que quizás en algún momento aparezca un especificador de curso, como "indicadores de compromiso vascular", que podría encuadrarla como subtipo de la depresión mayor o en el contexto de una enfermedad médica.

"La depresión vascular es más un concepto clínico que un criterio diagnóstico y requiere estudios clínicos de validación y de seguimiento. Pero siento que tiene alto valor heurístico y es una realidad clínica. Por ejemplo, cuando vemos en el consultorio un paciente de 70 años con depresión, fallas cognitivas, anergia, sin antecedentes familiares y con imágenes de microinfartos o leucoencefalopatia vascular en la resonancia magnética, todos pensamos que la definición del Dr. Alexopoulos es lo que más se aproxima a la realidad", confió el Dr. Cetkovich a Medscape en español.

Los doctores Iribarne, Guerstein y Cetkovich han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Dr. Alfredo Iribarne
Figura 2: INECO (Instituto de Neurología Cognitiva )

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Citar este artículo: Después de 25 años psiquiatras todavía debaten si existe o no la depresión vascular - Medscape - 7 de jun de 2022.