En el Congreso de la American Diabetes Association (ADA) de 2022 se presentaron los resultados de SURMOUNT-1, estudio clínico aleatorizado, doble enmascarado, controlado con placebo, que evaluó tres dosis de tirzepatida (5 mg, 10 mg y 15 mg) en personas con obesidad (SURMOUNT-1) durante 72 semanas de tratamiento.[1,2] En este video los doctores Gotés Palazuelos y Morales comentan los principales resultados y su implicación en la práctica clínica.
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Dr. José Gotés Palazuelos: Hola, bienvenidos y bienvenidas a este video de Medscape en español. En esta ocasión me encuentro con el Dr. Cristóbal Morales, endocrinólogo del Hospital Vithas y del Hospital Universitario Virgen Macarena, en Sevilla, España, investigador con amplia experiencia en temas de trastornos metabólicos.
Hoy hablaremos sobre algunos de los aspectos más importantes en términos antecedentes de los agonistas del receptor de péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) y péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP). Y sobre todo nos enfocaremos en algunos resultados relevantes del estudio presentado en el Congreso de la American Diabetes Association (ADA) de 2022: SURMOUNT-1 en pacientes con obesidad. Dr. Morales, muchas gracias por su presencia.
Dr. Cristóbal Morales: Muchísimas gracias a ustedes. Me hace especial ilusión compartir experiencias con colaboradores en todo el globo desde Sevilla, porque Medscape en español es referencia para nosotros.
Dr. José Gotés Palazuelos: Como tú, que tienes amplia experiencia en términos de nuevas terapéuticas para la diabetes. El efecto incretina ha sido un objetivo terapéutico en la restauración del mismo y la amplificación de sus efectos en las personas que viven con diabetes, desde mediados del año 2000, después de la aparición de los inhibidores de dipeptidilpeptidasa-4 y los análogos del receptor de péptido 1 similar al glucagón. Ahora, Dr. Cristóbal, estamos entrando a esta época muy emocionante en términos del uso de los coagonistas de diferentes receptores que tienen efectos benéficos en el control de la glucemia y otros, como el peso. En ese contexto tiene amplia experiencia, por ejemplo, con una de las moléculas que se ha presentado el año pasado y en este: tirzepatida, que ya ha sido estudiada en pacientes con diabetes de tipo 2 en el estudio SURPASS-1. Como antecedentes, ¿qué nos podrías comentar de este fármaco?
Dr. Cristóbal Morales: Estamos en una nueva era en el tratamiento de la diabetes. Estamos esperanzados porque somos conscientes de la nueva era, de las nuevas soluciones en diabetes de tipo 2, con la aprobación de esta nueva familia del péptido 1 similar al glucagón/péptido insulinotrópico dependiente de glucosa, la familia de los cotagonistas. Si bien nos sentíamos muy cómodos con esos fármacos, ha cambiado la práctica clínica habitual en cuanto a protección cardiovascular, peso y control glucémico sin hipoglucemias.
De repente tenemos un salto cualitativo-cuantitativo en todavía mejores resultados, con un perfil de seguridad muy bueno. Entonces, dentro de esa familia que al principio constituían los coagonistas de péptido 1 similar al glucagón/glucagón, péptido 1 similar al glucagón/péptido insulinotrópico dependiente de glucosa y los triagonistas, entramos de lleno en una década apasionante, con resultados que ya casi se están comunicando. He tenido la suerte de hacer investigación. Damos las gracias a todas las grandes compañías que invierten tanto en investigación. Por ejemplo, ser investigador con Eli Lilly en los estudios SURPASS-4, 5, 6 y en el SURPASS cardiovascular me ha hecho tener un bagaje que desde hace tres años estoy utilizando en mis pacientes en Sevilla.
Por tanto, ya en diabetes de tipo dos tenemos los datos publicados. Y con resultados realmente no esperados. Ya la fase dos nos lo apuntaba así, pero la fase tres es espectacular en cuanto a bajar hemoglobina glucosilada, bajar de peso, peso de grasa y control cardiovascular y seguimos esperando el SURPASS cardiovascular, que tengo la suerte de coordinar en España; es un estudio de diabetes de tipo 2 y la gran sorpresa que nos hemos llevamos en el congreso son los resultados. Ya teníamos la nota de prensa positiva, pero sin lugar a dudas creo que ha sido el estudio más mediático, con más impacto; están todos los medios como locos, el mundo científico revolucionado por estos datos tan espectaculares en pérdida de peso en la enfermedad endocrina más prevalente, la cual exige más de nosotros.
Una nueva opción en el manejo de la obesidad
Dr. José Gotés Palazuelos: Tienes razón, la obesidad es una enfermedad compleja, multifactorial, en donde las intervenciones terapéuticas con los análogos de péptido 1 similar al glucagón nos habían dado algunos beneficios, así como sus dosis altas, mostrando reducciones importantes en términos de peso en pacientes con obesidad sin diabetes, por ejemplo. Tenemos otros antecedentes en el contexto de semaglutida a dosis altas de 2,4 mg. Ahora este estudio que se presentó en el congreso abre más los ojos a los beneficios sobre este tipo de coagonistas.
SURMOUNT-1 en realidad es el estudio inicial del programa de tirzepartida para pacientes con obesidad. En ese contexto, la población inicial del estudio era primordialmente una población enriquecida para pacientes con obesidad sin diabetes, es decir, índice de masa corporal arriba de 30, pacientes con índice de masa corporal de 27, pero con una comorbilidad y con desenlaces en términos del cambio porcentual de la pérdida de peso a las 72 semanas de tratamiento, que creo es uno de los estudios más largos en términos de tratamiento con este tipo de moléculas. Coméntanos qué te pareció el diseño del estudio y algunos resultados que consideres más impactantes.
Dr. Cristóbal Morales: Ya partíamos de los estudios SCALE con liraglutida de 3,0 mg, que fue un gran éxito. Tenemos los estudios STEP, con semaglutida de 2,4 mg, otro paso más con pérdida de presión de 16%. Y de repente un estudio con un diseño parecido. En este caso observamos una población para la que necesitábamos más evidencia porque es un mecanismo tan potente que decimos que es como un Fórmula 1, tenemos que aprender a manejar la dosis de 5 mg con cuidado, lo cual es importante, porque es un factor muy potente en el cual se tiene que hacer una escalada de 5, 10, y 15 mg. Puedo decir que es un salto más cualitativo.
La otra cosa es lo que la prensa destacó cuando se presentó en el congreso, la gráfica, es decir los datos publicados en The New England Journal of Medicine; la pérdida de peso en esa población con obesidad sin diabetes (aunque 40% tenía prediabetes, con una hemoglobina glucosilada de 5,6%). Los resultados refuerzan el mensaje de que la obesidad es una enfermedad, porque si vemos en el anexo las comorbilidades que tenía ese perfil de pacientes de 56 años, habían mucha prediabetes, hipertensión, dislipidemia y eventos cardiovasculares. Por tanto, esos resultados a 72 semanas, sabiendo que se tienen 20 semanas de titulación de dosis, resultados por intención de tratar o por estimados con pérdida del peso de 22% son totalmente espectaculares y nos ilusionan mucho porque en una enfermedad tan compleja como la obesidad, con tantas raíces, donde no teníamos soluciones eficientes, de pronto entramos a una nueva era donde aparecen tirzepatida, péptido 1 similar al glucagón/péptido insulinotrópico dependiente de glucosa, y muchas más compañías van a desarrollar su coagonista o su triagonista. Así que como endocrinólogos, como profesionales médicos que atendemos personas con obesidad, estamos muy contentos, muy satisfechos, porque sabemos que por fin a esa persona, de manera sostenida, podremos ayudarle. Las gráficas son precisas.
Dr. José Gotés Palazuelos: Realmente son resultados impactantes que cierran un poquito este espacio que había en términos de efectividad de tratamiento de los fármacos, comparado con la cirugía bariátrica. Justo la pérdida de peso está más cercana a la cirugía bariátrica de lo que estaban los anteriores fármacos clásicos, como péptido 1 similar al glucagón. De tal manera que estamos en una época muy interesante ahora. Dr. Cristóbal, una vez que tenemos los resultados de este estudio, ¿en qué lugar consideras que se encuentra esta alternativa terapéutica en relación a otras intervenciones, como los análogos del péptido 1 similar al glucagón a dosis altas o incluso la cirugía bariátrica?
Dr. Cristóbal Morales: Nos va a tocar ejercer una medicina de precisión en la cual vamos a elegir muy bien al paciente. Siempre digo que dentro del tratamiento integral de la obesidad debemos dar tratamiento a cada paciente de manera escalonada. O podemos alternar el tratamiento, hacer un traje a medida, brindar tratamiento y seguimiento personalizados, ya aprenderemos con qué dosis, porque esta será de cinco, diez o 15 mg, necesitaremos tiempo para saberlo. Esa primera fase tiene que venir acompañada a la fase de mantenimiento de peso, quizá lo más importante y a lo mejor no es necesaria tanta dosis. Y ahí sería conveniente tener más ensayos clínicos, que ya están en marcha en ese sentido.
Fármacos que cambian la vida de los pacientes
Dr. José Gotés Palazuelos: Estoy totalmente de acuerdo, Dr. Cristóbal. Según tu experiencia con el uso de esta nueva molécula en términos de eventos adversos que como sus predecesores, van más en términos de eventos adversos gastrointestinales, ¿qué nos puedes comentar?
Dr. Cristóbal Morales: Hablo desde mi experiencia en pacientes reales con tirzepatida en diabetes de tipo 2 aquí en España. A partir de septiembre en Europa empezamos su aplicación en obesidad. Los efectos secundarios son los que ya conocemos desde hace diez años con uso de péptido 1 similar al glucagón sobre todo al inicio en la escalada de dosis. Si vamos al anexo de la publicación en The New England Journal of Medicine vemos que había cuatro grupos, uno de ellas era el grupo placebo; el abandono del estudio en el grupo de placebo fue el doble que en el grupo activo. Si vemos estudios anteriores observamos que el abandono en los estudios de obesidad a largo plazo siempre era muy alto a diferencia de estos resultados.
Los efectos adversos ya los conocemos, el efecto sinérgico péptido 1 similar al glucagón/péptido insulinotrópico dependiente de glucosa ha hecho una suma que señala que uno más uno es más que dos y lo hace realmente atractivo, porque hay que profundizar un poco más y nos damos cuenta de que no solo es cuestión de perder peso.
Además, en el subgrupo con la evaluación de la composición corporal mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA), se observó una pérdida considerable de peso a partir de masa grasa (33,9% con tirzepatida, frente a 8,2% con placebo; diferencia de tratamiento estimada en relación con el placebo de -25,7 puntos porcentuales; IC 95%: -31,4 a -20,0). Si observamos la gráfica de los resultados, daría la impresión de que el fármaco es para disminución de la presión; además, la hemoglobina glucosilada bajaba y los triglicéridos bajaban. O sea, el tratamiento va al origen de esa obesidad y los datos del hígado también son espectaculares, de lo cual hablaremos luego, porque el desarrollo clínico va mucho más allá de la obesidad, porque por fin tenemos soluciones que van al origen de la adiposidad y a eliminar esa grasa ectópica de todo sitio en donde no tiene que estar.
Dr. José Gotés Palazuelos: En efecto, son áreas que realmente nos muestran que este tipo de resultados se abre para todos esos eventos, tanto la cuestión hepática y seguramente más adelante, con el estudio en el que estás trabajando de desenlaces cardiovasculares, incluso con los desenlaces renales, que es obviamente otra área importante en términos de pacientes con diabetes. Así que creo que estamos ante una época interesantísima y lo que viene se espera prometedor.
Dr. Cristóbal Morales: Una última puntualización, para mí estas cuestiones van más allá de cambiar una analítica o una cifra en una balanza. Se trata de fármacos que cambian la vida de los pacientes; en SURPASS-4 y con el uso de tirzepatida, las experiencias del paciente son tan positivas que realmente merece la pena que nos pongamos la bata cada día para ayudar a tanta gente que nos necesita.
Dr. José Gotés Palazuelos: Muchísimas gracias, Dr. Cristóbal, totalmente de acuerdo contigo, agradezco mucho que nos hayas dado tu experiencia, tus comentarios son muy valiosos, así como el resumen que nos has hecho del SURMOUNT-1. Muchísimas gracias y esperemos verlo en otra ocasión. Gracias a todos ustedes por la atención a este video. Estamos grabando para Medscape en español.
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Citar este artículo: Fármacos coagonistas marcan una nueva era en el manejo de la diabetes y la obesidad - Medscape - 13 de jun de 2022.
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