La insuficiencia cardiaca que ocurre en personas con diabetes es una de las complicaciones cardiovasculares cada vez más reconocidas.
Se estima que una persona con diabetes posee un riesgo dos a cuatro veces mayor de presentar insuficiencia cardiaca, comparado con una persona sin diabetes. Asimismo, el análisis del registro sueco mostró que el riesgo de insuficiencia cardiaca era mayor en personas con diabetes, incluso cuando existiera buen control de los factores de riesgo cardiovascular; este efecto parece ocurrir tanto en la población con diabetes de tipo 2 como con diabetes de tipo 1. Por otro lado, se conoce que la diabetes aumenta en aproximadamente 30% el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, desenlace que afecta la sobrevida de este grupo de pacientes.
En el aspecto fisiopatológico, es relevante mencionar que la relación entre insuficiencia cardiaca y diabetes ocurre desde etapas preclínicas. La resistencia a la insulina ha sido reconocida como uno de los mecanismos que afectan el remodelado cardiaco. Aunado a ello, la confluencia de hipertensión, dislipidemia, obesidad, estado proinflamatorio, prooxidante, disfunción renal, activación crónica y disregulada del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema simpático, entre otros, son fenómenos que generan cambios estructurales del miocardio, que eventualmente conducen a disfunción mecánica y insuficiencia cardiaca.
En el reporte de la American Diabetes Association (ADA) se coloca un énfasis en la detección de los individuos en riesgo para insuficiencia cardiaca sin síntomas (estadio A o B), con el propósito de comenzar un abordaje terapéutico temprano para retrasar la progresión de la lesión. El algoritmo planteado por el consenso sugiere que en los pacientes con alto riesgo para insuficiencia cardiaca, se midan biomarcadores como el péptido natriurético cerebral tipo B (BNP), la NT-proBNP (porción N-terminal del propéptido natriurético cerebral N-terminal tipo B) o la troponina de alta sensibilidad al menos una vez al año.
En el reporte se plantea que si bien el riesgo de insuficiencia cardiaca es mayor a valores más elevados, se recomiendan puntos de corte para comenzar la evaluación de insuficiencia cardiaca. Para el péptido natriurético cerebral sería ≥50 pg/ml, para el propéptido natriurético cerebral N-terminal ≥125 pg/ml y para la troponina se considera el valor por arriba del percentil 99. Por otra parte, se requiere identificar los casos de personas con comorbilidades que pudieran elevar los niveles de los biomarcadores, como aquellos con insuficiencia renal, síndrome de apnea obstructiva del sueño o fibrilación auricular. La evidencia de biomarcadores elevados indica la necesidad de evaluar con estudios imagenológicos como ecocardiografía la existencia de daño estructural cardiaco.
Las personas con diabetes que se manifiesten con disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio, ortopnea, disnea paroxística nocturna y signos como edema de miembros inferiores, desplazo del impulso apical, tercer ruido cardiaco o ingurgitación yugular son claramente sospechosas para insuficiencia cardiaca. En ese contexto, debe de solicitarse una evaluación bioquímica extensa (con revisión de la función renal) que incluya péptidos natriuréticos concluyendo con la evaluación ecocardiográfica para la detección de anormalidades estructurales. Este estudio permitirá clasificar a los pacientes en personas con insuficiencia cardiaca preservada (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] ≥50%) o insuficiencia cardiaca reducida (FEVI ≤40%). Estos fenotipos son distintos y el tipo de tratamiento debe de individualizarse con respecto a cada uno de ellos.
Intervenciones
El reporte detalla algunas de las intervenciones no farmacológicas y farmacológicas para este grupo de pacientes. Como en todas las personas que viven con diabetes, se sigue recomendando un enfoque individualizado en el contexto del plan de alimentación y actividad física. En cuanto a la alimentación, se sugiere mantener un consumo de sodio limitado, así como de monitoreo de la ingesta de potasio o alcohol. En cuanto a la actividad física, se sigue insistiendo en la importancia del ejercicio aeróbico para mejorar la tolerancia a la actividad física y reducir sintomatología.
El manejo farmacológico de las personas con diabetes y insuficiencia cardiaca ha cambiado en los últimos años. Por supuesto, se continúa la recomendación del control individualizado de los factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, dislipidemia, suspensión de tabaco, control glucémico, etcétera.
Para los pacientes sintomáticos con diabetes y insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida, el reporte subraya tres intervenciones farmacológicas: a) bloqueantes de algún sitio del sistema renina-angiotensina-aldosterona, como el inhibidor del receptor de angiotensina/neprilisina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina y antagonistas del receptor de mineralocorticoide; b) beta-bloqueantes, y c) inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2.
Los fármacos que afectan el sistema renina-angiotensina-aldosterona, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina, son clases que han sido usadas por décadas con reducciones de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida y mejora sintomática.
En la actualidad el inhibidor del receptor de angiotensina/neprilisina sacubitril/valsartán se considera de primera línea comparado con la monoterapia de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina. Los antagonistas del receptor del mineralocorticoide como espinolactona pueden ser utilizados en subgrupos de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida con vigilancia estricta de los niveles de potasio.
En segunda instancia, beta-bloqueantes como metoprolol, carvedilol y bisoprolol muestran una evidencia robusta de beneficio en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida. Por último, los inhibidores de inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 pertenecen a la clase terapéutica de reciente introducción para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida en personas con diabetes. Las recomendaciones de diferentes asociaciones recomiendan su uso en este contexto por la evidencia de reducción clara de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, desenlace que se considera un efecto de clase.
El reporte comenta sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada. Se establece que tanto sacubitril/valsartán como espironolactona pueden considerarse opciones viables. Por otra parte, los datos existentes con inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 en este tipo de insuficiencia cardiaca va en incremento, mostrando la misma eficacia que para el caso de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida en la reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.
Punto clínico
Este tipo de trabajos subraya lo interrelacionada que se ha vuelto la atención de los pacientes con diabetes. Es decir, el enfoque del manejo incluye las esferas de salud cardiovascular y renal, entre otras. Esto obliga a que todos los involucrados en la terapia de las personas con diabetes conozcan los aspectos relevantes de diagnóstico y tratamiento de complicaciones como la insuficiencia cardiaca; estos reportes son una guía que favorece este proceso.
Siga al Dr. José Gotés de Medscape en español en Twitter @GotesJose.
Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.
| Contenido relacionado |
CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Medscape © 2022 WebMD, LLC
Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMd o Medscape.
Citar este artículo: Reporte 2022 de diabetes e insuficiencia cardiaca de la American Diabetes Association - Medscape - 8 de jun de 2022.
Comentario