Microperimetría de retina y manejo del colesterol de lipoproteínas de alta densidad se perfilan como líneas prometedoras de detección y abordaje de la diabetes de tipo 2

Carla Nieto Martínez

31 de mayo de 2022

MADRID, ESP. Detección precoz, tanto de la patología como de sus complicaciones y manejo cada vez más personalizado de los pacientes: los dos principales retos a los que se enfrentan los especialistas en diabetes de tipo 2, como se puso de manifiesto en las distintas mesas y reuniones celebradas en el marco del XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Diabetes (SED).[1]

En este foro los expertos pusieron el valor los avances que se han producido en el ámbito de la investigación de esta enfermedad progresiva, de ahí la importancia de nuevas opciones de detección y manejo.

En la sesión organizada conjuntamente por la Sociedad Española de Diabetes y el CIBERDEM se analizaron las últimas evidencias sobre el papel de la diabetes de tipo 2 como un acelerador del deterioro cognitivo (concretamente, del deterioro cognitivo leve y posteriormente, demencia) y su impacto significativo en el manejo de la enfermedad y sus complicaciones.

Dra. Andreaa Ciudin/Fuente: SED

"El deterioro cognitivo se considera ya una ‘nueva’ complicación de la diabetes de tipo 2. La novedad viene del hecho de que hasta hace unos años hemos empezado a poner los ojos en él, pero desde hace tiempo se sabe que los pacientes con diabetes de tipo 2 presentan una peor puntuación en las pruebas neurológicas, incluso en fases muy tempranas de la diabetes y en estados de prediabetes, señaló la Dra. Andreaa Ciudin, del Departamento de Endocrinología del Hospital Universitari Vall d'Hebron, en Barcelona, España.

También es sabido que este riesgo se mantiene dos veces más alto incluso cuando se ajusta por factores de riesgo cardiovascular. Por tanto, está claro que la diabetes juega un papel importante y se considera un factor de riesgo independiente tanto del deterioro cognitivo como de la evolución a demencia de estos pacientes", agregó.

La especialista señaló que esta relación entre diabetes y deterioro cognitivo es compleja y en ella están implicados mecanismos fisiopatológicos, como resistencia a la insulina, acumulación de productos avanzados de glicooxidación, inflamación o estrés oxidativo.

"Las personas con diabetes de tipo 2 pueden presentar dos tipos de deterioro cognitivo en el tiempo: uno rápido, que iría hacia una demencia tipo Alzheimer y otro de evolución más lenta. Este dato pone de manifiesto la importancia de determinar las fases previas del deterioro cognitivo, ya que eso puede definir el manejo del tratamiento, de la pauta de insulina para evitar el empeoramiento de las complicaciones, el número de ingresos, etcétera", destacó.

"En línea con esto, hay evidencias que asocian la hipoglucemia con la demencia. Debido a ello, desde 2017 en guías como la de la American Diabetes Association (ADA) ya aparece la recomendación de realizar una evaluación anual de la función cognitiva en personas con diabetes mayores de 65 años", señaló.

Ventajas de la microperimetría de la retina

Sin embargo, esto plantea la cuestión de qué tipo de prueba realizar, ya que las guías recomiendan recurrir al Mini Examen del Estado Mental (MMSE), una prueba cuya sensibilidad y especificidad son modestas a la hora de detectar pacientes con deterioro cognitivo leve. "Además la recomendación se refiere a hacer estar pruebas ‘particularmente en aquellos pacientes en los que se sospecha demencia’, cuando precisamente la clave está en adelantar la detección incluso a aquellas personas normocognitivas, pero con riesgo de deterioro".

"Por otro lado, actualmente no disponemos de los biomarcadores que cumplan los criterios de cribado que deseamos, mientras que el diagnóstico neurocognitivo se basa en pruebas neuropsicológicas complejas que precisan personal específicamente entrenado y que consumen tiempo, lo que hace inviable su incorporación rutinaria a la práctica clínica", resaltó la experta.

Todo esto pone de relieve la necesidad de nuevas herramientas para diagnosticar y seguir la evolución del deterioro cognitivo en la diabetes. Y en este contexto están emergiendo nuevas opciones, la mayoría aún pendiente de validación. Una de ellas es la microperimetría de retina, una línea en la que el Grupo de Investigación en Diabetes y Metabolismo del Vall d'Hebron Instituto de Investigación (VHIR), de Barcelona, liderado por el Dr. Rafael Simó y del que forma parte la Dra. Ciudin, lleva una década trabajando.

La especialista explicó que se trata de una prueba rápida, simple y objetiva (en el sentido de que no depende del estado de ánimo del paciente, como ocurre con las pruebas neurocognitivas), mediante la que se evalúan dos parámetros principales: la sensibilidad de la retina (que depende de la vía óptica y se correlaciona con la neurodegeneración y los dominios de la memoria) y la fijación de la mirada, que depende de la red compleja de la sustancia blanca, asociada a las alteraciones en la atención y la función ejecutiva.

"Ambos parámetros son complementarios y permiten diferenciar los diversos grados de deterioro cognitivo a nivel basal. De forma adicional, la sensibilidad de la retina en los pacientes normocognitivos es un parámetro predictor de conversión a deterioro cognitivo leve, tras tres años de seguimiento. Estudios preliminares de nuestro grupo confirman que estos resultados se pueden aplicar incluso en población joven con obesidad, siendo la fijación de la mirada un parámetro válido para diagnosticar alteraciones en la atención y función ejecutiva".[2]

Debido a todo ello, dicho método se posiciona como una herramienta útil y simple de manejar en la práctica clínica de forma automática para el cribado y la monitorización de la función cognitiva en pacientes con diabetes de tipo 2 y los resultados de esta línea de investigación actualmente se validan en el proyecto europeo RECOGNISEDm.

En cuanto a la posible utilización de esta herramienta en los casos de diabetes de tipo 1, la Dra. Ciudin comentó que si bien los estudios en esta línea se han centrado más en la función cognitiva de los pacientes con diabetes de tipo 2 mayores (aunque sería deseable ir cada vez más hacia pacientes jóvenes, apuntó), hay evidencias de que en la diabetes de tipo 1 también se produce un deterioro cognitivo, "pero es diferente, ya que estaría más relacionado con la sustancia blanca y con la atención y la percepción que con la neurodegeneración, aunque no cabe duda de que sería un campo a explorar".

Colesterol "bueno" y monitorización flash de glucosa

Otra cuestión debatida durante el congreso fue la posibilidad de "revertir" la diabetes de tipo 2, un reto que en opinión de los especialistas, ha pasado de "imposible" a "probable", adoptando una serie de estrategias basadas principalmente en la introducción de cambios drásticos en el estilo de vida que permitan tanto un mejor control de la glucosa como una reducción de la necesidad de medicación.

Este planteamiento implica un abordaje cada vez más individualizado de la enfermedad y en este marco, el Dr. Juan Carlos Escolá, investigador del Institut de Recerca del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau-IIB-Sant Pau, en Barcelona, España, expuso las evidencias sobre el papel que puede jugar en este sentido el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL, el "bueno") arrojadas por las investigaciones de su grupo de trabajo.

"Existe una relación bidireccional entre el colesterol de lipoproteínas de alta densidad y el desarrollo de la diabetes de tipo 2. Por un lado, esta afecta las funciones del colesterol de lipoproteínas de alta densidad, pero a su vez dichas lipoproteínas de alta densidad pueden influir directamente en el control de la propia diabetes. Este último aspecto ha sido menos estudiado, pero puede tener importantes aplicaciones médicas en este campo, ya que la adopción de estrategias dirigidas a mejorar la función del colesterol de lipoproteínas de alta densidad podría permitir un mejor control de la enfermedad", afirmó el Dr. Escolá.

El especialista señaló que partiendo de la base de que existe un rango óptimo de concentración de colesterol de lipoproteínas de alta densidad en plasma, los estudios sugieren que aumentar la concentración de este colesterol dentro de este rango podría traducirse en beneficios importantes, de ahí que "la investigación de las alteraciones funcionales del colesterol de lipoproteínas de alta densidad y su posible mejora podría suponer un paso crucial hacia un mejor control de la diabetes de tipo 2".

La monitorización de la glucemia también ha tenido avances, como se expuso en la mesa sobre Monitorización de la glucemia en la DM2: cómo mejorar el presente y preparar el futuro en atención primaria, en la que se presentaron varias de las acciones más recientes llevadas a cabo por la Sociedad Española de Diabetes en este sentido.[3]

Una de ellas, la formación sobre Monitorización flash de glucosa en la diabetes tipo 2, es un proyecto ya finalizado con un triple objetivo: evaluar las actitudes y las prácticas actuales de los profesionales y pacientes con seguimiento en atención primaria sobre la monitorización de la glucosa en diabetes de tipo 2, determinar las barreras para la utilización efectiva de este sistema de monitorización y desarrollar materiales sencillos para profesionales y pacientes que faciliten la implementación y el manejo de esta tecnología.

Este proyecto se realizó en dos fases: en la primera se desarrolló una encuesta que permitió analizar la situación actual y las barreras existentes en atención primaria, de la que se han extraído conclusiones muy valiosas que han servido de premisa para elaborar el programa formativo. La segunda fase consiste en un programa de formación accesible sobre la monitorización flash de glucosa adaptado a las necesidades de los profesionales y pacientes.

Avances terapéuticos: buenas perspectivas respecto a tirzepatida

En la misma sesión se presentaron también los resultados de la Encuesta a médicos de Atención Primaria en España, que reflejaron que el uso de los sistemas de monitorización flash es el más extendido en este nivel asistencial en cuanto a sensores y que 94% de los profesionales está interesado en recibir formación sobre este tipo de monitorización (este sistema acaba de ser financiado a nivel nacional para los pacientes con diabetes).[3]

En cuanto a las novedades farmacológicas para la diabetes de tipo 2, en otra sesión se expusieron los ensayos clínicos más prometedores, entre los que destacan los que se realizan con tirzepatida, "fármaco que muestra una enorme potencia antihiperglucemiante y reductora del peso en todo el espectro de la diabetes de tipo 2. Además, parece ser seguro y bien tolerado", explicó el Dr. Esteban Jódar, jefe del Departamento de Endocrinología del Hospital Ruber Juan Bravo QuirónSalud, en Madrid, España, quien añadió que este fármaco es una muestra del satisfactorio proceso de investigación de nuevas terapias para hacer frente a esta enfermedad llevado a cabo en los últimos años y que permite dibujar un futuro muy esperanzador, con nuevos grupos y nuevos objetivos terapéuticos.[4]

"No solo hemos desarrollado fármacos eficaces y seguros en el control de la diabetes, sino que además estas terapias tienen beneficios adicionales, incluso en personas sin la enfermedad".

Los doctores Ciudin, Escolá y Jódar han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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