¿Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 como tratamiento de primera línea en la diabetes de tipo 2?

Miriam E. Tucker

Conflictos de interés

27 de mayo de 2022

El uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT-2) en vez de metformina como tratamiento de primera línea para la diabetes de tipo 2 parece reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca, pero no el de infarto de miocardio, ictus o mortalidad por todas las causas, de acuerdo con un nuevo análisis de datos del mundo real.[1]

Los resultados en cuanto a efectos secundarios fueron similares, excepto por el hecho de que las infecciones genitales fueron más frecuentes con los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2.

El estudio se llevó a cabo utilizando datos de reclamaciones de dos grandes bases de datos de seguros estadounidenses y de Medicare. Se utilizó la equiparación por puntuación de propensión para tener en cuenta las diferencias iniciales.

El estudio fue realizado por HoJin Shin, B. Pharm., Ph. D., becaria de investigación postdoctoral en el Brigham and Women's Hospital y la Harvard Medical School, ambos en Boston, Estados Unidos y sus colaboradores. Los resultados fueron publicados en versión electrónica el 23 de mayo en Annals of Internal Medicine.

"Quienes empiezan bajo tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 como primera línea muestran riesgos similares, en comparación con metformina en cuanto a los resultados de infarto de miocardio, ictus y mortalidad por todas las causas. Sorprendentemente, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 conllevan menos riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca, lo que coincide con los resultados de los ensayos sobre resultados cardiovasculares", dijo Shin a Medscape Noticias Médicas.

Un paso inicial, aunque el estudio quizá no fue lo suficientemente largo

Sin embargo, añadió: "No quiero exagerar nada.... No tenemos la potencia suficiente para investigar quién se beneficiaría más. Como farmacoepidemióloga, creo que es mi deber aportar evidencia de alta calidad para poder ayudar a médicos y pacientes a tomar mejores decisiones sobre su medicación. Nuestra investigación actual es solo un paso inicial".

Cuando se le pidió su comentario, el Dr. Simeon I. Taylor, profesor de medicina de la University of Maryland, en Baltimore, Estados Unidos, dijo a Medscape Noticias Médicas: "Este estudio confirmó en general las conclusiones de los ensayos clínicos aleatorizados publicados. No hay verdaderas sorpresas, aunque las conclusiones pueden no respaldar plenamente algunas de las afirmaciones más entusiastas sobre los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 con respecto a infarto de miocardio, ictus y muerte por causas cardiovasculares".

De hecho, el Dr. Taylor señaló que solo dos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, canagliflozina y empagliflozina, demostraron tener una asociación estadísticamente significativa con la disminución de los eventos cardiovasculares adversos mayores.

En cambio, ni dapagliflozina ni ertugliflozina mostraron un beneficio significativo con respecto a esos resultados.

También indicó que esos cuatro principales ensayos de resultados cardiovasculares con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 eran ensayos controlados con placebo y no ensayos directos en los que se compararan con un producto activo como metformina.

"Visto así, probablemente no sea sorprendente que el presente estudio no haya demostrado un beneficio sólido de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 para disminuir los principales eventos adversos cardiovasculares".

La duración del seguimiento en el estudio actual también es una limitación, añadió.

"A la mayoría de los pacientes se les realizó seguimiento durante un año o menos. Esto es probablemente suficiente para evaluar el impacto de algunos mecanismos farmacológicos, por ejemplo, el efecto beneficioso para disminuir el riesgo de insuficiencia cardiaca al promover la excreción urinaria de sodio. Sin embargo, probablemente sea un lapso insuficiente para observar un efecto beneficioso sobre la ateroesclerosis. Por ejemplo, suele haber un desfase de varios años antes de que las estatinas demuestren su eficacia con respecto a los eventos cardiovasculares adversos".

Sin embargo, matizó, "proporciona un fuerte apoyo al beneficio en cuanto a la disminución del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca".

Apuntó que si bien metformina es actualmente mucho más económica que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, una vez que estos últimos estén disponibles como genéricos, serán más económicos y eso probablemente influirá en las decisiones de prescripción.

"La disponibilidad de los inhibidores genéricos del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 ofrece la posibilidad de transformar los patrones de prescripción para la diabetes de tipo 2", agregó.

Primera línea: la mayoría de los resultados son similares

Los datos del estudio proceden de dos bases de datos de seguros médicos comerciales de Estados Unidos, Optum Clinfomatics Data Mart e IBM Marketscan, y de los afiliados a Medicare de pago por servicio.

Desde abril de 2013 hasta marzo de 2020, un total de 9.334 pacientes iniciaron el tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 de primera línea; 819.973 comenzaron tratamiento con metformina. Tras la equiparación por puntuación de propensión, en una proporción de 1:2 para los factores de confusión, hubo 8.613 participantes en el grupo tratado con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 y 17.226 en el grupo que inició el tratamiento con metformina.

El tiempo medio de seguimiento fue de 10,7 meses para los pacientes que estaban bajo tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 y de 12,2 meses para los que estaban bajo tratamiento con metformina.

Las tasas de incidencia por 1.000 años-persona para la combinación de hospitalización por infarto de miocardio, hospitalización por ictus isquémico o hemorrágico, o mortalidad por todas las causas (infarto de miocardio/ictus/mortalidad) fueron de 15,0 frente a 16,2 para los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 frente a metformina, una diferencia no significativa (hazard ratio [HR]: 0,96).

Sin embargo, para la combinación de hospitalización por insuficiencia cardiaca o mortalidad por todas las causas, las tasas fueron de 18,3 frente a 23,5, una diferencia significativa (HR: 0,80). El beneficio se observó a partir de los seis meses, aproximadamente.

En comparación con metformina, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 mostraron un riesgo significativamente menor de hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR: 0,78), un riesgo numéricamente (pero no significativamente) menor de infarto de miocardio (HR: 0,70), y riesgos similares de ictus, mortalidad, e infarto de miocardio/ictus/hospitalización por insuficiencia cardiaca/mortalidad.

Las infecciones genitales fueron significativamente más frecuentes con los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (54,1 frente a 23,7 por 1000 años-persona; HR: 2,19). Otras medidas de efectos adversos fueron similares, como lesión renal aguda, fracturas óseas, hipoglucemia grave, cetoacidosis diabética y amputaciones de miembros inferiores.

¿Cómo influye el costo?

Un análisis de sensibilidad para examinar el posible efecto del nivel socioeconómico no medido no mostró diferencias en el beneficio cardiovascular de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 en primera línea y de metformina en comparación con los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) en primera línea, que cuestan más que metformina; no se sabe qué efecto tienen los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 en los resultados cardiovasculares de interés.

El costo y la cobertura del seguro son factores que influyen en el cálculo del riesgo/beneficio. Metformina es considerablemente menos costosa que cualquiera de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2: aproximadamente entre 10 y 20 dólares al mes, frente a más de 500 dólares mensuales.

Sin embargo, "para algunos pacientes afortunados con la cobertura de seguro de prestaciones farmacéuticas más generosa, el coste desembolsable de los medicamentos de marca como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 es sustancialmente menor", comentó el Dr. Taylor.

Añadió que el presente estudio "plantea dudas sobre si los beneficios clínicos de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 como monoterapia inicial justifican su mayor precio en relación con metformina. Los datos de este estudio parecen indicar que el argumento del valor para los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 es más fuerte para los pacientes con más riesgo de ser hospitalizados por insuficiencia cardiaca".

De hecho, Shin apuntó: "Una vez que tengamos más información, puede ayudar a ampliar la cobertura de las compañías de seguros y de Medicare/Medicaid, para reducir la barrera de acceso".

El Dr. Taylor reiteró que se espera que las patentes de algunos de los primeros inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 expiren en los próximos años, lo que posibilitaría la aprobación de versiones genéricas. "En ese momento, los precios quizá bajen, posiblemente a niveles similares a los de metformina".

El estudio fue financiado con el apoyo de una beca de la División de Farmacoepidemiología y Farmacoeconomía del Departamento de Medicina del Brigham and Women's Hospital y la Harvard Medical School, el National Institute on Aging y el Patient-Centered Outcomes Research Institute. Shin ha manifestado no tener ninguna relación económica pertinente. El Dr. Taylor es asesor de Ionis Pharmaceuticals.

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