El estado nutricional es un predictor de eventos en pacientes con fibrilación auricular

Dr. Javier Cotelo

26 de mayo de 2022

MADRID, ESP. El índice de masa corporal no fue un predictor independiente de eventos en pacientes con fibrilación auricular, a diferencia del estado nutricional, que mostró una fuerte asociación con mortalidad y complicaciones embólicas y hemorrágicas, según los resultados de un estudio publicado en la Revista Española de Cardiología.[1]

Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo de pacientes con fibrilación auricular realizado entre los años 2014 y 2017 sobre un área sanitaria en España. Se empleó la escala Control del Estado Nutricional (CONUT), de fácil aplicación en la práctica diaria, para evaluar el estado nutricional.[2]

La asociación de índice de masa corporal y escala CONUT con la mortalidad se analizó por regresión de Cox. La asociación con eventos embólicos y hemorrágicos se evaluó mediante análisis de riesgos competitivos.

Hasta donde se sabe, según los autores en la discusión, este estudio es el primero en analizar el impacto del estado nutricional en la relación entre índice de masa corporal y mortalidad en pacientes con fibrilación auricular.

Dr. Sergio Raposeiras-Roubín/Fuente: SEC

El Dr. Sergio Raposeiras-Roubín, cardiólogo del Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro de Vigo y primer autor del estudio, destacó para Medscape en español los principales hallazgos, resaltando la importancia del estado nutricional en pacientes con fibrilación auricular. "Hemos visto que estados de malnutrición se asocian con mayor tasa de eventos tanto embólicos como hemorrágicos y secundariamente con una mayor mortalidad. Además la respuesta a la terapia anticoagulante también se ve influenciada por el estado nutricional".

No omitir el estado nutricional

"De ahí que se traslada un importante mensaje clínico, que radica en la necesidad de evaluar el estado nutricional en todos los pacientes con fibrilación auricular, considerando intervenciones nutricionales en aquellos con malnutrición", agregó el clínico.

Inicialmente se pensó que el índice de masa corporal sería suficiente para prever una relación inversa con la mortalidad, dada la evidencia previa, pero en el estudio se observó que esto solo se cumplía en pacientes con malnutrición de moderada a grave y no en los no malnutridos o con una ligera malnutrición.

La obesidad es una epidemia en los países de ingresos altos, está bien documentada como factor de riesgo independiente de mortalidad cardiovascular y por todas las causas en la población general. Sin embargo, varios estudios han mostrado una asociación contradictoria entre esta afección y los resultados en pacientes con fibrilación auricular.[3]

Al traste con la paradoja de la obesidad

Dra. Agustina Marengo/Fuente: Sanitas

La Dra. Agustina Marengo, jefa de Endocrinología del Hospital Sanitas CIMA, en Barcelona, España, comentó a Medscape en español: "Esto se puede deber a que en estos estudios los pacientes con índices de masa corporal más elevados eran también más jóvenes, con mejor función renal y pese a presentar más comorbilidades asociadas (hipertensión arterial, diabetes, etcétera) el uso de fármacos era significativamente mayor en estos pacientes, incluidos ácido acetilsalicílico, bloqueantes de canales de calcio, beta-bloqueantes y agentes hipolipemiantes, entre otros, con lo cual existen muchos factores de confusión residuales para afirmar que la obesidad marca un buen pronóstico para los pacientes con fibrilación auricular".

En este trabajo en particular, el índice de masa corporal no fue un predictor independiente de eventos en pacientes con fibrilación auricular, a diferencia de la malnutrición, por lo que se debería plantear la posibilidad de poner el foco de atención en el estado nutricional del paciente, independientemente del índice de masa corporal, añadió.

El Dr. Raposeiras indicó: "Honestamente, siempre nos ha costado entender que la obesidad fuese un factor protector de eventos en patología cardiovascular. Nosotros lo hemos analizado en detalle en los pacientes con fibrilación auricular y no tenemos dudas de que esa paradoja de la obesidad es debida a factores confusores, entre los que se encuentra la malnutrición".

"De hecho, cuando ajustamos por estado nutricional vemos que el valor pronóstico del índice de masa corporal se pierde, mientras que se mantiene el de la malnutrición. Por ese motivo consideramos que nuestro estudio da un paso adelante ayudando a enterrar el mito de que la obesidad es protectora en pacientes con fibrilación auricular", añadió.

Mucha obesidad y desnutrición leve

En cuanto a los datos y método del estudio, la cohorte final de este estuvo integrada por 14.849 pacientes con fibrilación auricular (edad: 75,6 ± 10,3 años y 50,9% integrado por sexo femenino), que tuvieron seguimiento durante 4,4 ± 1,8 años. El valor medio del índice de masa corporal fue de 30,3 ± 4,8, observándose sobrepeso y obesidad en 42,6% y 46,0%, respectivamente. La puntuación de la escala CONUT media fue de 1,4 ± 1,7, observándose desnutrición leve y moderada/grave en 29,0% y 5,3%, respectivamente.

Los pacientes fueron clasificados según el índice de masa corporal en cuatro grupos: bajo peso (menor de 18,5 kg/m2), peso normal (18,5 a 24,9 kg/m2), sobrepeso (25 a 29,9 kg/m2) y obesidad (mayor o igual a 30kg/m2). Posteriormente los pacientes fueron clasificados según su estado nutricional, de acuerdo al puntaje CONUT. Una puntuación de 0 a 1 se consideró normal; las puntuaciones de 2 a 4, 5 a 8 y 9 a 12 reflejaron desnutrición leve, moderada y grave, respectivamente.

Escala de cribado reproducible y rentable

La Dra. Marengo destacó: "CONUT es una fórmula que permite la determinación del riesgo que tiene una persona de estar desnutrida en función de determinados parámetros bioquímicos (albúmina sérica, colesterol total y recuento de linfocitos). Las ventajas con la escala son que no aumenta la carga de trabajo, es un método de cribado reproducible y rentable que también se puede aplicar a pacientes a los que no se los puede pesar o que no puedan comunicarse".

"Sin embargo, en función de la patología presente esta herramienta puede no ser útil, por ejemplo, en estos pacientes el parámetro de colesterol puede haberse visto afectado por el uso de estatinas o hipoalbuminemia en contexto de inflamación crónica, sobrecarga hídrica, entre otras. Al día de hoy existen múltiples herramientas para el cribado del estado nutricional, pero ninguna de ellas se acepta universalmente", añadió la especialista.

Asociación con complicaciones y mortalidad

Respecto a los principales resultados obtenidos en el estudio, se observó sobrepeso y obesidad en 42,6% y 46,0%, respectivamente, mientras la malnutrición estaba presente en 34,3%. Durante un seguimiento medio de 4,4 años fallecieron 3.335 pacientes, 984 sufrieron un evento embólico y 1.317 algún tipo de hemorragia.

Después de estratificar por grupos según el estado nutricional (buena nutrición, desnutrición leve y desnutrición moderada a grave), ni el sobrepeso ni la obesidad se asociaron con complicaciones embolicas y hemorrágicas. Tras varios análisis multivariados que incluyeron edad, sexo, comorbilidades y estado nutricional, el índice de masa corporal no se asoció con el punto final compuesto, sino que se asoció inversamente con mortalidad, embolias y hemorragias en el análisis univariado, asociación que se perdió tras el ajuste por edad, sexo, comorbilidades y escala CONUT (hazard ratio [HR] para el combinado de eventos: 0,98; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,95 a 1,01; p = 0,719). Por el contrario, se vio asociación entre escala CONUT y mortalidad, embolia y hemorragia (HR: 1,15; IC 95%: 1,14 a 1,17; p < 0,001).

Índice de masa magra bajo

En cuanto a qué aspecto de la desnutrición juega un papel preponderante en el mal pronóstico de los pacientes con esta arritmia, la Dra. Marengo señaló: "En algunos estudios se observó que el mayor riesgo de eventos adversos fue principalmente para los pacientes con un índice de masa magra bajo, en comparación con aquellos sin sarcopenia, a pesar de un índice de masa corporal general alto. El déficit de vitaminas y minerales, como tiamina, L-carnitina, selenio, hierro, folatos, calcio y vitamina D, también podrían desempeñar un papel".

En el registro CardioCHUVI-AF, comunitario retrospectivo de pacientes con fibrilación auricular registrado en ClinicalTrials.gov con el identificador NCT04364516, tanto la edad como el sexo se asocian a mayor mortalidad y mayor tasa de eventos embólicos y de eventos hemorrágicos. "La edad resulta un factor predictor independiente potente, mientras que en relación con el sexo, vemos que hay interferencia al interaccionar con variables como la propia edad o el tratamiento. Sin embargo, nuestro estudio estaba enfocado a analizar el impacto de la malnutrición en los pacientes con fibrilación auricular. En este sentido, la malnutrición fue más frecuente en hombres y en edades avanzadas. De ahí que se realizase un análisis multivariado ajustando no solo por edad y sexo, sino también por índices de comorbilidad, como el Charlson, así como por riesgo embólico y hemorrágico (en base a las escalas CHA2DS2-VASC y HASBLED) y por la terapia antitrombótica utilizada", destacó el Dr. Raposeiras.

Limitaciones a considerar

El estudio reconoce las limitaciones inherentes a todo estudio retrospectivo, además el estado nutricional se evaluó mediante una herramienta de detección simple, la puntuación CONUT. También, dado que el colesterol total es un parámetro de la escala nutricional, la puntuación CONUT podría verse afectada por el tratamiento con estatinas. Y ya que el estado nutricional se evaluó solo en un momento único, no investigaron los cambios en el estado nutricional a lo largo del tiempo ni su relación con los resultados clínicos. Tampoco se evaluó la asociación del estado nutricional con los marcadores inflamatorios o con la composición corporal.

Finalmente, podemos resumir en cuatro los hallazgos principales de este estudio observacional del mundo real: la desnutrición es común en pacientes con esta arritmia, incluso en aquellos con sobrepeso y obesidad; la desnutrición es un fuerte predictor de mortalidad en pacientes con fibrilación auricular; tras ajustar por edad, sexo, comorbilidades y estado nutricional, el índice de masa corporal no se asoció a peor pronóstico; la tasa de mortalidad en pacientes con sobrepeso y obesidad fue similar a la de los pacientes con normopeso.

En cuanto a dar continuidad al estudio, el Dr. Raposeiras apuntó: "Sería fundamental hacer un estudio de intervención sobre el impacto que podrían tener la corrección de la malnutrición en los eventos de los pacientes con fibrilación auricular. Nuestro grupo ya ha desarrollado algún pequeño protocolo en este sentido, pero para poder dar un paso grande y hacer un estudio potente necesitamos un soporte institucional y económico que esperamos conseguir en un futuro próximo".

El Dr. Raposeiras-Roubín ha recibido becas de apoyo a la investigación de Pfizer, Daichii, Bayer y Boehringer y honorarios por ponencias de Amgen, AstraZeneca, Daichii, Pfizer, Bayer y Boehringer. La Dra. Marengo ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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