Estudios evalúan el riesgo hemorrágico de ibrutinib en pacientes con leucemia linfocítica crónica tras cirugía de Mohs

Los pacientes que reciben tratamiento con ibrutinib para la leucemia linfocítica crónica muestran aumentos significativos en el riesgo de sangrado cuando se someten a una cirugía micrográfica de Mohs para el cáncer de piel, lo que indica la necesidad de realizar interrupciones temporales del tratamiento, según muestra una nueva investigación.^[1]

"Nuestra cohorte de pacientes con leucemia linfocítica crónica que tomaban ibrutinib tenía un riesgo dos veces mayor de complicaciones hemorrágicas, en comparación con los que tomaban anticoagulantes, y un riesgo casi 40 veces mayor de complicaciones hemorrágicas en comparación con los pacientes con leucemia linfocítica crónica que no recibían anticoagulantes o tratamiento", compartió con Medscape Noticias Médicas la Dra. Kelsey E. Hirotsu, primera autora de uno de los dos estudios sobre el tema presentado en Congreso Anual del American College of Mohs Surgery (ACMS) de 2022.

"Definitivamente fue sorprendente ver este doble riesgo con ibrutinib en relación con los anticoagulantes, y sin duda resalta el aumento del riesgo de sangrado clínicamente relevante en los pacientes que toman ibrutinib", señaló la Dra. Hirotsu, fellow de cirugía micrográfica de Mohs en el Departamento de Dermatología de la University of California en San Diego, Estados Unidos.

Con la leucemia linfocítica crónica asociada a un mayor riesgo de tumores malignos de piel agresivos, en particular el carcinoma de células escamosas, los cirujanos de Mohs suelen tratar a los pacientes con estas consideraciones únicas. El tratamiento quirúrgico de esos tumores malignos puede complicarse no solo por la posible trombocitopenia subyacente, que ocurre en aproximadamente 5% de los pacientes con leucemia linfocítica crónica no tratados, sino también por el mayor riesgo de sangrado asociado con el uso del inhibidor de la tirosina cinasa de Bruton, ibrutinib, frecuentemente utilizado para la leucemia linfocítica crónica.

Si bien la naturaleza del aumento de las complicaciones relacionadas con el sangrado en los pacientes con leucemia linfocítica crónica que se sometieron a la cirugía de Mohs se ha documentado en algunos informes de casos, faltan pruebas de estudios más amplios.

En uno de los estudios presentados en el congreso, la Dra. Hirotsu y sus colaboradores evaluaron datos de pacientes con leucemia linfocítica crónica que se sometieron al menos a un procedimiento de cirugía de Mohs en la University of California San Diego Dermatologic Surgery en un periodo de diez años. De los 362 casos de Mohs entre 98 pacientes con leucemia linfocítica crónica, 32 tuvieron al menos una complicación. Como era de esperar, los pacientes que tomaban anticoagulantes, incluidos agentes antiplaquetarios, Coumadin y anticoagulantes orales directos, tuvieron tasas más altas de complicaciones, en particular sangrado.

Sin embargo, los tratados con ibrutinib tuvieron las tasas más altas de complicaciones entre todos los pacientes (40,6%) y todas sus complicaciones involucraron eventos relacionados con sangrado. En comparación, las tasas de complicaciones, por ejemplo, de los pacientes tratados con antiplaquetarios fueron de 21,9%; Coumadin, 6,2%; y anticoagulantes orales directos, 15,6%.

La incidencia de complicaciones relacionadas con el sangrado entre los casos de los pacientes tratados con ibrutinib fue de 30,2% en comparación con 13,2% en quienes recibieron anticoagulantes y no recibieron tratamiento para la leucemia linfocítica crónica (relative risk [RR]: 2,08; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,85 a 5,11; p = 0,11). "Aunque no son estadísticamente significativos, estos resultados podrían tender a ser significativos con tamaños de muestra más grandes", dijo la Dra. Hirotsu.

Sin embargo, el riesgo de hemorragia entre los pacientes que recibieron ibrutinib, en comparación con los pacientes que no recibieron medicamentos, fue significativo, con un RR de 39,0 (IC 95%: 2,35 a 646; p = 0,011).

Es de destacar que entre los 12 pacientes tratados con ibrutinib que experimentaron complicaciones hemorrágicas, siete se habían sometido previamente a cirugías de Mohs cuando no estaban tomando ibrutinib y no se habían producido complicaciones hemorrágicas en esos procedimientos. "Esto podría implicar aún más a ibrutinib como una causa de las complicaciones relacionadas con el sangrado", apuntó la Dra. Hirotsu.

Al investigar el papel de la trombocitopenia en el momento de la cirugía de Mohs, los autores encontraron que, entre los pacientes tratados con ibrutinib que no tenían complicaciones, 30% tenía trombocitopenia, en comparación con 70% de los que tenían sangrado mientras tomaban ibrutinib en el momento de la cirugía.

"Fue interesante que la trombocitopenia fuera más frecuente en los pacientes que reciben ibrutinib con complicaciones relacionadas con el sangrado, pero es necesario realizar más investigaciones para determinar la relevancia clínica y las posibles implicaciones en el manejo", agregó la Dra. Hirotsu.

En otro estudio presentado, 37 pacientes tratados con ibrutinib para leucemia linfocítica crónica, mientras se sometían a cirugía cutánea que incluía cirugía de Mohs y escisiones, tuvieron una tasa significativamente mayor de complicaciones hemorrágicas, en comparación con un grupo de control de 64 pacientes con leucemia linfocítica crónica de la misma edad y sexo sometidos a cirugía cutánea: 6 de 75 procedimientos (8%) frente a 1 de 115 procedimientos (0,9%; p = 0,02).^[2]

Aquellos con complicaciones hemorrágicas mientras tomaban ibrutinib eran todos hombres, mayores (edad promedio: 82,7 frente a 73,0; p = 0,01) y tenían recuentos plaquetarios medios más bajos (104 K/ul frente a 150,5 K/ul; p = 0,03).

No hubo diferencias significativas entre los grupos de casos y controles en términos de sitio anatómico, tipo de procedimiento (Mohs frente a escisión), tipo de tumor, tamaño de la lesión o tipo de reconstrucción, mientras que el grupo control era más probable que tomara aspirina u otros anticoagulantes (p < 0,0001).

La autora principal, la Dra. Nahid Y. Vidal, cirujana de Mohs y dermatóloga oncóloga en la Mayo Clinic, en Rochester, Estados Unidos, compartió con Medscape Noticias Médicas que "el mensaje final es que los pacientes que toman ibrutinib deben considerarse con un mayor riesgo de eventos hemorrágicos, independientemente de si van a someterse a una cirugía más simple [escisión] o a un procedimiento de cirugía cutánea más complicado [Mohs con colgajo]".

Tratamiento de mantenimiento

Para compensar el riesgo de sangrado, la Dra. Vidal señala que suspender el tratamiento se considera seguro y que el fabricante recomienda suspender ibrutinib durante al menos tres a siete días antes y después de la cirugía, "según el tipo de cirugía y el riesgo de sangrado".

"En nuestra institución, con el visto bueno del hematólogo/oncólogo, suspendemos ibrutinib durante cinco días antes de la operación y tres días después, y no hemos tenido complicaciones hemorrágicas en estos pacientes", indicó, además señaló que no hubo eventos hemorrágicos en los pacientes en el estudio cuando se suspendió ibrutinib.

Del mismo modo, la Dra. Hirotsu expresó que en su centro en la University of California San Diego, a los pacientes que toman ibrutinib se les pide durante la llamada preoperatoria que suspendan el tratamiento durante tres días antes y después de la cirugía de Mohs, pero se les aconseja discutir la decisión con su hematólogo/oncólogo para su aprobación.

Sin embargo, la medida no siempre tiene éxito en la prevención del sangrado, como se ve en un estudio de caso que describe a dos pacientes que experimentaron complicaciones hemorrágicas después de la cirugía de Mohs, a pesar de que se les suspendió ibrutinib tres días antes del procedimiento.^[3]

La autora principal de ese estudio, la Dra. Kira Minkis, Ph. D., Departmento de Dermatología, Weill Cornell/New York Presbyterian, ciudad de Nueva York, Estados Unidos, externó a Medscape Noticias Médicas que su equipo concluyó que en esos casos ibrutinib tal vez debería haberse suspendido por más de tres días.

"En algunos casos, especialmente si la cirugía de Mohs es un procedimiento grande con una reconstrucción más avanzada, como un colgajo grande, podría ser más prudente hacerlo por más de tres días", dijo la Dra. Minkis. Señaló que el alto riesgo de sangrado observado en los estudios del American College of Mohs Surgery fue notable, pero no inesperado.

"No estoy tan sorprendida porque si observan la literatura hematológica, el riesgo es bastante significativo, por lo que tiene sentido que también ocurra con las cirugías de Mohs", apuntó.

Subrayó que como mínimo debe considerarse una suspensión de ibrutinib de tres días "y en algunos casos, debe suspenderse hasta siete días antes de la cirugía, dependiendo de la cirugía específica", con la importante advertencia de consultar con el equipo de hematología del paciente.

"La toma de decisiones multidisciplinaria es necesaria para estos casos, y la interrupción de la terapia siempre debe discutirse con su equipo de hematología", agregó. Dicho esto, la Dra. Minkis comentó: "nunca he tenido un hematólogo que se hubiera preocupado por suspender ibrutinib incluso durante una semana al momento de la cirugía".

Las Dras. Hirotsu, Vidal, y Minkis ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITO
Imagen principal: iStock/Getty Images
Figura 1: Dra. Kelsey Hirotsu
Figura 2: Mayo Clinic

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Citar este artículo: Estudios evalúan el riesgo hemorrágico de ibrutinib en pacientes con leucemia linfocítica crónica tras cirugía de Mohs - Medscape - 27 de mayo de 2022.