Muchas estrategias ampliamente consideradas como "atención estándar" en el tratamiento de la hemorragia intracerebral espontánea no son tan eficaces como se pensaba y ya no se recomiendan en la guía actualizada de la American Heart Association (AHA) y la American Stroke Association (ASA).[1]
Las medias de compresión graduadas, los medicamentos anticonvulsivos y el tratamiento con esteroides figuran entre los tratamientos de eficacia dudosa, afirmó el grupo que la elaboró.
La guía fue publicada en versión electrónica el 17 de mayo en Stroke.[1] El documento, de 80 páginas, contiene importantes cambios y mejoras con respecto a la guía de 2015 sobre el tratamiento de la hemorragia intracerebral.
"Se han logrado avances en diversos campos relacionados con la hemorragia intracerebral, como la organización de los sistemas regionales de atención médica, la reversión de los efectos negativos de los anticoagulantes, los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos y la enfermedad subyacente en los vasos sanguíneos pequeños", afirmó en un comunicado de prensa el presidente del grupo que elaboró la guía, Dr. Steven M. Greenberg, Ph. D., de la Harvard Medical School y el Massachusetts General Hospital, en Boston, Estados Unidos.
"Hemos actualizado todas las secciones. Probablemente no haya ningún área que no se haya retocado y se ha añadido nueva evidencia que ha dado por resultado algunos cambios en el nivel de evidencia o en la fuerza de una recomendación", añadió el Dr. Greenberg en una entrevista con Medscape Noticias Médicas.
"Cada sección viene con lagunas de conocimiento, no fue difícil encontrar lagunas de conocimiento en cada sección", reconoció el Dr. Greenberg.
¿Ya no hay tratamientos tradicionales?
Entre las principales actualizaciones están los cambios en algunos tratamientos "consagrados" que siguen utilizándose con cierta "regularidad" para los pacientes con hemorragia intracerebral, pero que parecen no aportar ningún beneficio o ser perjudiciales, indicó el Dr. Greenberg.
Por ejemplo, para el tratamiento de urgencia o de cuidados críticos de la hemorragia intracerebral, no se recomiendan los corticoesteroides profilácticos ni la terapia hiperosmolar continua, porque no parecen tener ningún beneficio en cuanto a los resultados, mientras que el uso de transfusiones de plaquetas fuera del entorno de la cirugía de urgencia o de la trombocitopenia grave parece empeorarlos, apuntaron los autores.
El uso de medias de compresión graduadas hasta la rodilla o el muslo no es un tratamiento profiláctico eficaz para prevenir la trombosis venosa profunda. En su lugar, actualmente se recomienda la compresión neumática intermitente a partir del día del diagnóstico para la profilaxis de la trombosis venosa profunda.
"Esta es un área en la que todavía tenemos mucho que explorar. No está claro si incluso los dispositivos de compresión especializados reducen los riesgos de trombosis venosa profunda o mejoran la salud general de las personas con una hemorragia cerebral", comentó el Dr. Greenberg en el comunicado.
En la nueva guía se recomienda no utilizar medicamentos anticonvulsivos o antidepresivos para los pacientes con hemorragia intracerebral que no tienen manifestaciones de convulsiones o depresión.
En los ensayos clínicos, la medicación anticonvulsiva no contribuyó a mejorar la funcionalidad o el control de las convulsiones a largo plazo, y el uso de antidepresivos aumentó la probabilidad de fracturas óseas, informaron los autores.
La guía también proporciona recomendaciones actualizadas para la reversión aguda de la anticoagulación tras una hemorragia intracerebral. Destaca el uso del concentrado de complejo proteínico para la reversión de los antagonistas de la vitamina K, como warfarina, idarucizumab para la reversión del inhibidor de la trombina dabigatrán y andexanet alfa para la reversión de los inhibidores del factor Xa, como rivaroxabán, apixabán y edoxabán.
Para la reducción aguda de la presión arterial después de una hemorragia intracerebral leve o moderada, los esquemas de tratamiento que limitan la variabilidad de la presión arterial y logran un control suave y sostenido de esta al parecer reducen la expansión del hematoma y producen un mejor resultado funcional, señala la guía.
También apunta que los métodos mínimamente invasivos para la evacuación del hematoma, en comparación con solo el tratamiento no quirúrgico, han demostrado reducir la mortalidad.
En el caso de los pacientes con hemorragia cerebelosa, las indicaciones para la evacuación quirúrgica inmediata con o sin un drenaje ventricular externo para reducir la mortalidad incluyen ahora un volumen mayor (>15 ml), además de las indicaciones previamente recomendadas de deterioro neurológico, compresión del tronco del encéfalo e hidrocefalia, compartieron los autores.
Sin embargo, una "importante laguna de conocimiento es si podemos mejorar el resultado funcional con la evacuación del hematoma", dijo el Dr. Greenberg a Medscape Noticias Médicas.
Atención multidisciplinaria
Para la rehabilitación después de la hemorragia intracerebral, la guía insiste en la importancia de contar con un equipo multidisciplinario que desarrolle un plan integral de recuperación.
El inicio de las actividades de rehabilitación, como los estiramientos y el entrenamiento de tareas funcionales, puede considerarse entre 24 y 48 horas después de una hemorragia intracerebral leve o moderada. Sin embargo, la movilización intensiva temprana dentro de las primeras 24 horas se ha relacionado con un mayor riesgo de muerte dentro de los 14 días siguientes a una hemorragia intracerebral, según se afirma en la guía.
Entre las lagunas de conocimiento está la rapidez con la que es seguro volver a trabajar, conducir y participar en otros compromisos sociales. También se necesitan recomendaciones sobre la actividad sexual y los niveles de ejercicio que son seguros después de un ictus.
"La gente necesita ayuda adicional con estos cambios de estilo de vida, ya sea moverse más, frenar su consumo de alcohol o comer alimentos más saludables. Todo esto ocurre después de salir del hospital y hay que asegurarnos de que damos a las familias la información que pueden necesitar para apoyarlas adecuadamente", externó el Dr. Greenberg en el comunicado.
La guía señala al cuidador del paciente en su domicilio como un miembro "clave y a veces olvidado" del equipo de atención. Recomienda la educación psicosocial, el apoyo práctico y la formación del cuidador para mejorar el equilibrio del paciente, su nivel de actividad y su calidad de vida en general.
¿Oportunidad para la prevención?
La guía también indica que puede haber una oportunidad de prevenir la hemorragia intracerebral en algunas personas mediante marcadores de neuroimagen.
Aunque los estudios por neuroimagen no se realizan de forma sistemática como parte de la estratificación del riesgo de hemorragia intracerebral primaria, el daño a los pequeños vasos sanguíneos que se asocia con la hemorragia intracerebral puede ser evidente en la resonancia magnética y podría señalar el riesgo futuro de hemorragia intracerebral, dice la guía.
"Hemos añadido a la guía por primera vez una sección sobre los marcadores de riesgo para una primera hemorragia, sobre todo en los estudios por la imagen", indicó el Dr. Greenberg a Medscape Noticias Médicas.
"No hacemos ninguna recomendación respecto a cómo responder ante estos marcadores porque hay un vacío de conocimiento. Lo que esperamos es que aumenten nuestra capacidad de predecir la primera hemorragia y podamos tomar medidas para prevenirla", agregó.
"Creemos que la amplia gama de conocimientos expuestos en la nueva guía se traducirá en mejoras significativas en el tratamiento de la hemorragia intracerebral", añadió el Dr. Greenberg en el comunicado.
La guía actualizada ha sido respaldada por la American Association of Neurological Surgeons and Congress of Neurological Surgeons, la Society of Vascular and Interventional Neurology y la Neurocritical Care Society. La American Academy of Neurology ha afirmado el valor de esta declaración como herramienta educativa para los neurólogos.
Esta investigación no tuvo financiación comercial. El Dr. Greenberg ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. La lista completa de conflictos de intereses del grupo que elaboró la guía está disponible con el artículo original.
Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.
CRÉDITO
Imagen principal: iStock/Getty Images
Medscape Noticias Médicas © 2022 WebMD, LLC
Citar este artículo: Nueva guía de la American Heart Association/American Stroke Association cambia tratamiento para hemorragia intracerebral - Medscape - 25 de mayo de 2022.
Comentario