La trombólisis intravenosa para el ictus agudo al parecer es segura para los pacientes que han recibido recientemente tratamiento con anticoagulantes orales directos, según señala un nuevo estudio observacional, lo que lleva a los investigadores a preguntarse si deben actualizarse las guías que restringen su uso.[1]
Los investigadores descubrieron que los usuarios de anticoagulantes orales directos eran significativamente menos propensos a desarrollar una hemorragia intracerebral sintomática después de la trombólisis intravenosa. Asimismo, no hubo diferencias en la independencia funcional a los tres meses, en comparación con los pacientes que recibieron trombólisis intravenosa pero que no recibieron anticoagulantes orales directos.
Dr. Jan Purrucker
"En este momento, las guías realmente representan una barrera y una señal de alto frente a la farmacoterapia de reperfusión más importante: la trombólisis", señaló el investigador principal, Dr. Jan Purrucker, profesor de neurología del Heidelberg University Hospital en Heidelberg, Alemania.
"La pregunta principal que debemos responder es: '¿Es segura la trombólisis intravenosa en pacientes con ictus isquémico agudo tratados previamente con anticoagulantes orales directos o no?'".
Los resultados fueron presentados el 6 de mayo en la European Stroke Organisation Conference (ESOC) de 2022 en Lyon, Francia.
Un "problema clínico diario"
Hasta 20% de los pacientes con fibrilación auricular sufren un ictus isquémico mientras reciben tratamiento con anticoagulantes orales directos. La farmacoterapia de reperfusión con alteplasa se considera el tratamiento estándar para el ictus isquémico agudo, pero las guías actuales recomiendan no utilizar la trombólisis intravenosa en pacientes que han recibido recientemente un anticoagulante oral directo, debido a los problemas de efectos adversos que, según los investigadores, no están respaldados por evidencia clínica sólida.
Como se informó en Medscape Noticias Médicas, en un estudio reciente no se encontraron diferencias significativas en hemorragia intracerebral sintomática en pacientes que recibieron alteplasa intravenosa para el ictus isquémico agudo en los siete días siguientes a recibir tratamiento con anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K.
"En nuestra práctica clínica diaria vemos a muchos pacientes que han recibido anticoagulación oral, muchos de ellos con fibrilación auricular, pero también con muchas otras afecciones y que presentan un ictus isquémico. Suelen no ser elegibles para la farmacoterapia de reperfusión debido a las recomendaciones bastante estrictas de las guías en este momento. Es un problema clínico cotidiano", reflexionó el Dr. Purrucker.
El estudio internacional de cohortes multicéntrico y de observación para examinar la cuestión fue llevado a cabo por el Dr. Purrucker y sus colaboradores de Nueva Zelanda y Suiza.
Los investigadores recopilaron datos sobre pacientes con ictus isquémico que habían recibido tratamiento con un anticoagulantes orales directos por última vez 48 horas o menos antes de la complicación o cuya última toma se desconocía y que habían recibido trombólisis intravenosa. Incluyeron a 20.448 pacientes, 830 de los cuales estaban recibiendo tratamiento con anticoagulantes orales directos en el momento de la aparición del ictus.
De los usuarios de anticoagulantes orales directos, 30% recibieron la reversión del anticoagulante oral directo antes de la trombólisis intravenosa, a 27% se les determinó el nivel de anticoagulantes orales directos y 42% recibieron trombólisis intravenosa sin tratamiento de reversión o conocimiento de los niveles de anticoagulantes orales directos.
En general, 4,5% de los pacientes desarrollaron hemorragia intracraneal sintomática. En comparación con el grupo de control, los usuarios de anticoagulantes orales directos tenían la mitad de probabilidades de desarrollar una hemorragia intracraneal sintomática (odds ratio ajustado [ORa]: 0,47; p = 0,003).
No hubo diferencias significativas entre los grupos en la variable independiente a los tres meses, definida como una puntuación en la Escala de Rankin modificada de 1 a 3 (ORa: 1,21; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,99 a 1,49).
Este hallazgo se mantuvo en todos los subgrupos de pacientes, incluidos aquellos para los que los métodos de selección eran diferentes y los pacientes con una toma muy reciente de menos de 12 horas.
"La cuestión es si estamos tan seguros de estos datos como para cambiar nuestra práctica clínica ahora", externó el Dr. Purrucker.
Infraestructura necesaria
Aunque los resultados son prometedores, se necesitan más datos para reforzar los argumentos a favor de la revisión de las guías actuales sobre la trombólisis intravenosa, observó la Dra. Ho-Yan Yvonne Chun, catedrática clínica sénior honoraria del Centre for Clinical Brain Sciences en la University of Edinburgh y consultora en medicina del ictus del NHS Lothian and Borders General Hospital, ambas instituciones en Edimburgo, Reino Unido, quien comentó los resultados para Medscape Noticias Médicas.
"La muestra del estudio es un grupo altamente seleccionado de pacientes de centros que tienen la infraestructura para ofrecer la comprobación del nivel de anticoagulantes orales directos y la reversión del anticoagulante oral directo. Los centros seleccionados no son representativos de la mayoría de los hospitales que ofrecen trombólisis intravenosa a los pacientes con ictus agudo", agregó la Dra. Chun.
La mayoría de los hospitales carecen del equipo necesario para comprobar los niveles de anticoagulantes orales directos y no tienen acceso inmediato a los agentes de reversión de anticoagulantes orales directos, expresó la Dra. Chun. En esos centros, añadió, la administración de la trombólisis intravenosa podría retrasarse, lo que podría afectar los resultados clínicos.
"Es necesario contar con una infraestructura que garantice la administración oportuna de la farmacoterapia intravenosa a estos pacientes. Esto significa que, en la práctica real, los hospitales deben contar con un procedimiento logístico adecuado para proporcionar a tiempo la comprobación del nivel de anticoagulantes orales directos y los agentes de reversión de estos".
La Dra. Chun continuó: "Se necesitan grandes ensayos clínicos pragmáticos, preferiblemente multicéntricos, que proporcionen la evidencia definitiva sobre la seguridad y la eficacia del uso de estos enfoques para seleccionar a los pacientes con uso previo de anticoagulantes orales directos para la trombólisis intravenosa".
Pero un estudio de este tipo puede no ser factible, externó el Dr. Purrucker. Entre los obstáculos que señaló están el gran tamaño de la muestra necesaria para un ensayo de ese tipo, la incertidumbre en cuanto a la financiación y el sesgo de selección de los pacientes, resultante del hecho de que tales estudios probablemente excluirían a los pacientes elegibles para la trombectomía mecánica o a los elegibles para el tratamiento de reversión.
A la luz de los estudios anteriores, incluidos los datos preclínicos que apoyan la seguridad de los anticoagulantes orales directos en la trombólisis intravenosa, y de estos nuevos datos, el Dr. Purrucker dijo que espera que se pueda adoptar un cambio en las guías en el futuro.
"Pero debería ser una buena práctica académica dejar primero que los resultados sean evaluados externamente, por ejemplo, durante el proceso de presentación del manuscrito. Pero una vez publicados, los grupos que elaboran las guías tendrán que evaluar la evidencia reciente y nueva y podrían reconsiderar las recomendaciones anteriores", concluyó el investigador.
El estudio no recibió financiación comercial. El Dr. Purrucker y la Dra. Chun han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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CRÉDITO
Imagen principal: iStock/Getty Images
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Citar este artículo: La trombólisis es segura en pacientes con ictus bajo tratamiento con anticoagulantes orales directos - Medscape - 25 de mayo de 2022.
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