MAR DEL PLATA, ARG. Los psiquiatras deberían indicar precozmente metformina en pacientes que presentan un aumento acelerado del peso después de iniciar tratamiento con fármacos antipsicóticos, recomienda una nueva guía irlandesa basada en evidencia para el manejo de esa complicación frecuente en adultos con psicosis medicados.[1]
El documento fue discutido en esta ciudad durante una de las sesiones del XXXV Congreso Argentino de Psiquiatría de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA 2022), que se celebró en esta ciudad entre el 27 y el 30 de abril y presentado por uno de sus autores en el European Congress on Obesity (ECO) de 2022, que tuvo lugar en Maastricht, Países Bajos, entre el 4 y el 7 de mayo pasado.[2,3]
La guía representa un estímulo para que los psiquiatras no subestimen los efectos adversos metabólicos de sus tratamientos y se animen a contemplar y llevar adelante esta estrategia de prevención y manejo, comentó la Dra. María Delia Michat, docente de clínica psiquiátrica y psicofarmacología del Instituto de Formación de Posgrado de APSA, en Buenos Aires.
"Aunque siempre es bueno trabajar en equipo, solemos ser los psiquiatras quienes coordinamos el tratamiento farmacológico de nuestros pacientes y tenemos que saber manejar medicaciones que puedan prevenir la enfermedad cardiovascular", indicó la Dra. Michat a Medscape en español.
"La nueva guía es una ayuda, porque protocoliza el uso de metformina, que es el fármaco más económico y con más evidencia para el aumento de peso inducido por antipsicóticos", añadió.
Problema grave
En esquizofrenia las tasas de obesidad son 40% superiores a las de la población general y 80% de los pacientes desarrollará aumento de peso después de su primer tratamiento, señaló la Dra. Michat. "Enseguida, al primer mes se ve el aumento de peso. Y es un problema grave, porque los pacientes con esquizofrenia, depresión mayor o trastorno bipolar ya tienen aumentado el riesgo de mortalidad prematura, sobre todo por enfermedades cardiovasculares y presentan mayor riesgo de síndrome metabólico. Y nosotros a veces damos fármacos que aumentan más ese riesgo", destacó.
Entre los fármacos antipsicóticos que más aumentan el peso, que es un criterio mayor para definir el síndrome metabólico, la Dra. Michat mencionó clozapina, olanzapina, clorpromazina, quetiapina y risperidona, además de otros psicofármacos, como ácido valproico, litio, mirtazapina y antidepresivos tricíclicos.
Varios ensayos clínicos, como un estudio chino pionero de 2008, han mostrado el potencial de metformina para mitigar el aumento de peso inducido por este tipo de medicación.
Sin embargo, la Dra. Michat señaló que hasta ahora las principales guías (por ejemplo, la de Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments [CANMAT]/International Society for Bipolar Disorders [ISBD] para trastorno bipolar y la de American Psychiatric Association [APA] para esquizofrenia) "dicen muy poco" sobre cómo abordar esa complicación y plantean lo que definió como un orden "problemático" de acción, con énfasis inicial en promover cambios del estilo de vida que son difíciles de llevar adelante en estos pacientes, propuestas generales de cambio de medicación (no tan sencillas de instrumentar cuando el paciente está estabilizado) y eventual consulta con un clínico para iniciar terapia con metformina u otros fármacos, como liraglutida, semaglutida y topiramato.
La nueva guía de práctica clínica, redactada por un equipo multidisciplinario de farmacéuticos, psiquiatras y enfermeros especializados en salud mental de Irlanda y publicada en Evidence-Based Mental Health (del grupo de revistas de BMJ), apunta a llenar ese vacío. Después de revisar 1.270 artículos científicos y analizar en profundidad 26 de ellos, incluyendo siete ensayos clínicos aleatorizados y una revisión sistemática y metaanálisis de 2016, los autores concluyeron, como recomendación "fuerte" con calidad de evidencia moderada, que donde una intervención sobre el estilo de vida sea inaceptable o inapropiada por los pacientes, el uso de metformina es una "intervención alternativa de primera línea" para el aumento de peso inducido por fármacos antipsicóticos.[4]
Asimismo, como recomendación fuerte con evidencia de calidad moderada alienta ese tratamiento cuando la intervención no farmacológica no parezca ser efectiva.
La guía también considera que es preferible iniciar la metformina de manera precoz en aquellos pacientes que hayan aumentado más de 7% de su peso basal dentro del primer mes de tratamiento antipsicótico, aunque también lo avala cuando el aumento de peso está establecido.
Otras recomendaciones incluyen evaluar la función renal basal antes de iniciar el tratamiento con metformina, sugiriendo un ajuste de dosis cuando la tasa de filtración glomerular estimada es < 60 ml/min/1,73 m2 y contraindicando su empleo cuando sea < 30 ml/min/1,73 m2. Se propone iniciar con 500 mg dos veces al día, con las comidas, con incrementos de 500 mg cada 1 a 2 semanas hasta llegar a una dosis objetivo de 2.000 mg/día, considerando siempre la tolerabilidad individual y la eficacia.
Los objetivos del tratamiento deben ser personalizados y acordados con los pacientes. En el caso de la intervención temprana, la guía propone en principio estabilizar el peso ganado o, si fuera posible, apuntar a revertir el exceso de peso. Cuando el aumento de peso está establecido, el objetivo sería reducir al menos 5% del peso dentro de los siguientes seis meses.
Los autores también recomiendan monitorear la función renal anualmente, así como los niveles de vitamina B12 y la tolerabilidad y cumplimiento individual. Los efectos adversos gastrointestinales pueden manejarse mediante una reducción de las dosis o una titulación de dosis más lenta, mientras que el riesgo de acidosis láctica, que afecta a 4,3 por 100.000 años-persona entre quienes toman metformina, puede atenuarse ajustando la dosis según la función renal o evitando su prescripción en pacientes con antecedentes de abuso de alcohol o bajo tratamiento que puede interactuar con la medicación.
Cambiar el foco
Ita Fitzgerald
La autora principal de la nueva guía, Ita Fitzgerald, maestra en farmacia clínica y farmacéutica sénior de St. Patrick's Mental Health Services, en Dublín, Irlanda, señaló que existe un sesgo hacia no usar fármacos en el manejo del peso y derivar la responsabilidad hacia el propio paciente, algo que muy a menudo está fuera de su control.
"El propósito de la guía era decidir en un rango de criterios para maximizar el uso de metformina, reconocer que para mucha gente el manejo farmacológico es una opción válida e importante que podría y debería ser más utilizada y dar una orientación práctica y precisa a los médicos para facilitar un uso más generalizado", comentó Fitzgerald a Medscape en español.
Según Fitzgerald, quien realiza su doctorado en University College Cork, en Cork, Irlanda, uno de los resultados más destacados del trabajo es que resalta que el principal beneficio de metformina consiste en aplanar más que en revertir el aumento de peso inducido por antipsicóticos y que indicarlo tarde puede anular ese efecto.
"En todas las recomendaciones intentamos en gran medida cambiar el foco del papel de metformina como agente de reversión de peso hacia uno como agente de control de peso que debe usarse al principio del tratamiento, que es cuando ocurre la mayor parte del aumento de peso. Si metformina logra aplanar ese incremento, es un enorme beneficio potencial para un fármaco económico y fácilmente accesible. Cuando las personas ya han establecido un aumento de peso, es probable que la metformina no sea suficiente y se deban usar tratamientos alternativos", afirmó.
Además de sus efectos sobre el peso, metformina tiene muchos otros beneficios potenciales para la salud y uno particularmente importante es que reduce la hiperfagia que media el aumento de peso inducido por antipsicóticos, apuntó Fitzgerald.
"Esto es subjetivamente muy importante para los pacientes y brinda una experiencia más positiva al tomar antipsicóticos. El aumento de peso inducido por antipsicóticos es una de las razones principales de la interrupción prematura o el cumplimiento incompleto a estos fármacos y, por tanto, debe abordarse de manera proactiva", finalizó.
Fitzgerald y la Dra. Michat han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Siga a Matías A. Loewy de Medscape en español en Twitter @MLoewy.
Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.
CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Ita Fitzgerald
Medscape Noticias Médicas © 2022 WebMD, LLC
Citar este artículo: Nueva guía alienta la intervención temprana con metformina para minimizar el aumento de peso por antipsicóticos - Medscape - 19 de mayo de 2022.
Comentario