En pacientes que reciben terapia antirresortiva para el tratamiento de osteoporosis, la incidencia de osteonecrosis mandibular fue mayor en aquellos tratados con denosumab que en los tratados con bisfosfonatos, sin embargo, este es un efecto adverso relativamente infrecuente. Estos fueron los resultados de un estudio suizo publicado recientemente.[1]
La terapia antirresortiva es uno de los tratamientos fundamentales y de más fácil acceso para pacientes con osteoporosis o densidad mineral ósea disminuida. La osteonecrosis mandibular es un efecto adverso infrecuente que se ha observado con el uso de bisfosfonatos y denosumab. La osteonecrosis mandibular se caracteriza por necrosis dolorosa del hueso maxilofacial con un tiempo prolongado de recuperación. Su fisiopatología no se encuentra completamente dilucidada, pero algunos factores relacionados incluyen supresión de remodelado óseo, infección local, inhibición de angiogénesis, toxicidad a tejidos blandos y alteraciones inmunológicas.
Se han identificado múltiples factores de riesgo de presentar osteonecrosis mandibular, los principales son el uso de fármacos antirresortivos, extracciones dentales y la presión causada por prótesis dentales. Otros factores que se han asociado con la patología incluyen uso de corticoesteroides, pobre higiene oral, enfermedades inflamatorias, tabaquismo y diabetes.
Los pacientes con mayor exposición a terapia antirresortiva son los que más presentan osteonecrosis mandibular. En específico, aquellos con enfermedades oncológicas pueden tener una incidencia de hasta 15% al año durante su tratamiento. Por otra parte, en quienes reciben antirresortivos por osteoporosis se estima una incidencia ligeramente mayor que aquella observada en población general (< 0,001% por año).
Debido a que por el uso de antirresortivos la osteonecrosis mandibular es un evento infrecuente, se han reportado incidencias muy variables. Odontólogos en Suiza señalaron una incidencia de 6,7 por cada 10.000 pacientes-año en aquellos que utilizaban bisfosfonatos.[2]
Mientras que un estudio canadiense en pacientes que utilizaban bisfosfonatos describe una incidencia de 1,04 por 100.000 años-paciente. En el reporte del estudio FREEDOM, que evaluaba el uso de denosumab para el tratamiento de la osteoporosis, se reportaron 13 casos de osteonecrosis mandibular, los cuales se asociaron con procedimientos orales invasivos.[4] Sin embargo, estos datos son poco comparables entre sí, por lo que no permiten concluir si una terapia antirresortiva en particular tiene mayor riesgo de producir osteonecrosis mandibular.
Con la finalidad de analizar la incidencia de la osteonecrosis mandibular en pacientes con osteoporosis, un grupo de investigadores suizos realizó una serie de casos a lo largo de cinco años, documentada por un estudio de absorciometría de rayos X de doble energía. Se incluyeron pacientes con osteoporosis que recibieron o no terapia antirresortiva. Se recolectaron datos clínicos, tratamientos previos y marcadores de densidad ósea, así como los eventos de osteonecrosis mandibular. Estos últimos fueron revisados por dentistas o cirujanos maxilofaciales cegados al tipo de terapia utilizada por los pacientes.
El estudio incluyó 9.956 pacientes, de los cuales 3.068 recibieron bisfosfonatos, denosumab, o ambos, de manera secuencial. Se reportaron 17 casos de osteonecrosis mandibular relacionada a fármacos, 12 en pacientes con denosumab (incidencia: 28,3 por 10.000 años-paciente; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 16,09 a 49,9) y cinco en pacientes con bisfosfonatos (incidencia: 4,50 por 10.000 años-paciente; IC 95%: 1,87 a 10,82).
Nueve de los pacientes con denosumab y osteonecrosis mandibular habían recibido tratamiento con bisfosfonatos previamente. No se reportaron casos de osteonecrosis mandibular en pacientes tratados con teriparatide, terapia moduladora selectiva de receptores estrogénicos o sin terapia farmacológica.
Todos los pacientes con osteonecrosis mandibular tenían factores de riesgo además del uso de antirresortivos. Seis de ellos reportaron tabaquismo, uno señaló uso de glucocorticoesteroides y diabetes, dos contaban con diagnóstico previo de artritis reumatoide y dos tuvieron cáncer de mama, por lo que recibieron inhibidores de aromatasa.
Los autores concluyeron que la terapia antirresortiva aumenta el riesgo de osteonecrosis mandibular y que denosumab presenta un mayor riesgo para desarrollar esta complicación que los bisfosfonatos. Asimismo, la terapia secuencial con denosumab y bisfosfonatos parece aumentar el riesgo de osteonecrosis mandibular. Si bien no se hizo un escrutinio para osteonecrosis mandibular y se incluyó a pacientes con osteoporosis secundaria y no se estandarizó una sola estrategia terapéutica, este estudio nos permite comparar la incidencia de osteonecrosis mandibular en una población homogénea y controlada.
Aunque la osteonecrosis mandibular es un evento adverso raro, tiene una gran relevancia clínica. En caso de considerar el inicio de terapia antirresortiva por osteoporosis debemos tratar de disminuir los factores de riesgo del paciente e informarle sobre la posibilidad de esta complicación. Todas las terapias antirresortivas tienen este riesgo, aunque probablemente sea mayor con denosumab y entre mayor sea el tiempo de exposición mayor es el riesgo. Si bien la mayoría de los pacientes presentará un beneficio neto al recibir este tipo de terapias, se tiene que valorar el riesgo de osteonecrosis mandibular al momento de tomar la decisión terapéutica compartida con el paciente.
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Citar este artículo: Terapia antirresortiva con denosumab presenta mayor riesgo de osteonecrosis - Medscape - 18 de mayo de 2022.
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