¿Qué tan mayor es demasiado mayor para trabajar como médico?

Amanda Loudin

Conflictos de interés

10 de mayo de 2022

Los controladores de tráfico aéreo se enfrentan a la jubilación obligatoria a los 56 años, algunas excepciones alcanzan los 61. Los pilotos de líneas aéreas comerciales deben jubilarse a los 65 años, al igual que los empleados del servicio diplomático. Los médicos, sin embargo, no tienen límite de edad, independientemente de su especialidad.

Eso no significa que el tema de "cuántos años son demasiados" no sea uno de los debates más acalorados de la profesión desde hace muchos años.

A medida que la profesión envejece rápidamente, alrededor de 30% del personal médico es en la actualidad una persona mayor, según la American Medical Association, el tema de si debería haber una medida estándar o una edad para la jubilación está en el centro de atención.[1] El Consejo de Educación Médica de la American Medical Association formó un grupo de trabajo para estudiar la cuestión en 2015 y 2018, y en 2021, los delegados adoptaron un conjunto de lineamientos para la selección y la evaluación de los médicos, pero no llegaron a establecer un procedimiento obligatorio.[2]

El Dr. Mark Katlic, jefe de cirugía del Lifebridge Health System en Maryland, Estados Unidos, lleva una década estudiando este tema. "Soy un poco el único que se ocupa de esto", comparte. "El público no es consciente y parece no preocuparse por el tema. Incluso entre los profesionales médicos, ha habido una serie de intentos intermitentes de desarrollar un enfoque cohesivo".

Uno de los motivos por los que ha sido difícil establecer guías, obligatorias o no, es que el envejecimiento conlleva un enorme grado de variabilidad. "Si se observa a un grupo de personas de 80 años, habrá mucha más variabilidad que en un grupo de 40 años", señaló el Dr. Katlic.

De hecho, algunas personas de 80 años pueden continuar impartiendo cursos en la universidad, seguir el ritmo en carreras de 10 kilómetros o realizar intervenciones quirúrgicas delicadas. Sin embargo, otras personas de su mismo grupo pueden tener dificultades para abrocharse correctamente una camisa, subir un tramo de escaleras o recordar lo que comieron un día antes. La edad funcional no es lo mismo que la edad cronológica.

Dr. Frank Stockdale

El Dr. Frank Stockdale, oncólogo de 86 años que ejerce en Stanford University Health, en Estados Unidos, se cuenta entre los que se oponen a las evaluaciones basadas en la edad. "Es una discriminación por edad", afirmó. "Los médicos son objeto de evaluaciones a lo largo de su carrera profesional como parte del proceso de acreditación; no hay necesidad de cambiar eso cuando llegan a cierta edad".

El Dr. Stockdale señaló incluso que, en muchos casos, las demandas por negligencia se presentan contra médicos de mediana edad, no contra los de edad avanzada. "Si se utiliza el argumento de que hay una acumulación de disfunciones con la edad, el hecho es que esas disfunciones empiezan mucho antes de los 70 años", declaró. "Es mejor tener una normativa de detección uniforme y comenzar a una edad mucho más temprana".

En Stanford, de hecho, existía una antigua normativa de evaluación que incluía pruebas cognitivas, pero los médicos lograron que se eliminara esa parte. "Se trata de un examen físico, realizado por un médico de su elección, en el que se certifica que para las atribuciones solicitadas no existe ninguna razón física o mental por la que el candidato no pueda desempeñarlas con seguridad", explicó el Dr. Stockdale.

En algunos casos, el personal médico ha presentado demandas en contra de las pruebas relacionadas con la edad. En New Haven, Estados Unidos, por ejemplo, la Comisión para la Igualdad de Oportunidades en el Empleo de Estados Unidos (EEOC) presentó una demanda en 2020 en nombre del personal del Yale New Haven Hospital, alegando una "política de médicos en ejercicio profesional tardío" discriminatoria.

En un caso similar, en Minnesota, Estados Unidos, se llegó a un acuerdo en 2021, en el que se ofrecía compensación económica al personal afectado por los costos de la evaluación desembolsados, además de exigir que el hospital en cuestión informara a la Comisión para la Igualdad de Oportunidades en el Empleo de Estados Unidos (EEOC) de cualquier queja relacionada con la discriminación por edad.

El Dr. James Ellison, maestro en salud pública, presidente de Cuidado de la Memoria y Geriatría en ChristianaCare en Delaware, Estados Unidos, señaló que el envejecimiento también puede traer consigo beneficios para los médicos en ejercicio. "La edad es muy individualizada y tiene consecuencias favorables y desfavorables", afirmó. "La experiencia puede generar conocimientos, confianza y pericia, y mejora la precisión del diagnóstico".

Sin embargo, en el lado opuesto, los cambios cerebrales relacionados con la edad incluyen la pérdida de volumen del cerebro y la disminución de los niveles de algunos neurotransmisores, lo que desencadena cambios cognitivos. "También se producen cambios funcionales", afirmó el Dr. Ellison.

"Al igual que algunos deportistas al envejecer pueden perder cierto grado de velocidad, fuerza y flexibilidad, y algunos científicos pueden perder parte de su antigua velocidad cognitiva, flexibilidad y fuerza mental, los médicos pueden perder parte de la coordinación física, la fuerza y la agudeza visual necesarias para realizar operaciones quirúrgicas que requieren un esfuerzo considerable. También pueden perder parte de la velocidad de procesamiento, la memoria de trabajo y la función ejecutiva que les permite destacar en las tareas profesionales cognitivas".

Se calcula que 5,8 millones de estadounidenses de 65 años o más padecen actualmente demencia por Alzheimer, según la Alzheimer's Association.

Elegir una edad arbitraria para la jubilación obligatoria no es el enfoque adecuado para los médicos, aseguró el Dr. Katlic. Más bien, dijo, la respuesta es establecer programas de detección de médicos mayores. "Sin embargo, muy pocos hospitales los tienen", señaló. "Nosotros lo tenemos [en Lifebridge Health], y también unas cuantas docenas más, pero eso es entre cientos".

Más bien, lo que suele ocurrir es que el personal del hospital empiece a notar el deterioro de un colega. Cosas como un aspecto desaliñado o falta de higiene, o problemas de memoria, como perderse de camino a su consultorio. Incluso se pueden observar comportamientos peligrosos, como quedarse dormido durante un procedimiento.

Hay muchos ejemplos de deterioro de los médicos que pasan inadvertidos. "Por desgracia, no es habitual que los médicos con deterioro cognitivo reconozcan e informen sobre sus propias dificultades", afirmó el Dr. Ellison. "Aunque se espera que los compañeros informen acerca de sus colegas con deterioro cognitivo, a menudo no lo hacen. En otros países, la evaluación basada en la edad es una normativa aceptada. En Estados Unidos, esta normativa no es uniforme".

A veces los médicos pueden seguir trabajando a pesar del declive gracias a ciertos "apoyos", según el Dr. Ellison. "Los buenos procedimientos, los apoyos eficientes y las diversas soluciones de trabajo compensan", continuó, "pero a menudo no son suficientes para mantener una práctica de alta calidad".

La mayoría de las veces estas situaciones se desarrollan lentamente, hasta que el problema se vuelve evidente y potencialmente peligroso, y alguien en una posición de autoridad debe intervenir. "A menudo se trata de rumores de una enfermera o de otro miembro del personal, y entonces el presidente o el jefe de personal del hospital deben tomar una decisión que afecta a la carrera del médico en cuestión", explicó el Dr. Katlic.

Debido a la escasa autovigilancia o a la poca vigilancia por parte de los propios colegas, y a la falta de directrices oficiales u obligatorias sobre la cuestión de los médicos que envejecen, el Dr. Katlic, al igual que el Dr. Ellison, son partidarios de la evaluación de la etapa tardía de la carrera profesional.

Cómo puede ayudar la detección sistemática

En la actualidad, el Dr. Katlic sostiene que la profesión no hace lo suficiente para garantizar la seguridad pública. "Tenemos procesos de revisión por pares y de recertificación, pero a la hora de la verdad, no nos vigilamos bien", aseveró. "Todos los médicos son evaluados a lo largo de su carrera como parte del proceso de acreditación de los hospitales, lo que es justo y adecuado".

El Dr. Katlic comentó que hay tres puntos de referencia principales que los médicos deberían poder cumplir a una edad acordada: un examen físico, un examen neurocognitivo y un examen ocular. "En mi opinión, deberían realizarse estos exámenes a una determinada edad adecuada", explicó. "Podemos permitir que los médicos elijan a sus propios facultativos para los exámenes oculares y físicos, pero el examen neurocognitivo debería realizarlo un neuropsicólogo doctorado".

En Lifebridge, por ejemplo, estos exámenes comienzan a los 75 años y se realizan cada 2 años, durante el proceso de renovación de la acreditación. Se aplica a todas las especialidades, no solo a los cirujanos. "La cirugía es un poco diferente, ya que requiere habilidades motrices finas además de las otras que examinamos, pero es necesario que todo médico esté cognitivamente intacto", señaló el Dr. Katlic. "Todos los médicos deben tener la capacidad de tomar decisiones rápidamente, a menudo en condiciones de ruido y distracción".

El Dr. Ellison es partidario de aplicar las evaluaciones a todas las especialidades. "No olvidemos que todos los médicos deben estar atentos a las muchas formas en que sus pacientes revelan lo que necesita atención, evaluación y tratamiento", recordó. "Algunas labores asistenciales podrían realizarse sin información visual, por ejemplo, tal vez la psicoterapia podría ser proporcionada de forma competente por un clínico que carezca de agudeza visual. La función auditiva podría no ser necesaria para interpretar radiografías, pero la información que un médico obtiene de sus ojos y oídos es importante, no solo para los cirujanos".

La University of California en San Diego, Estados Unidos, ha creado lo que denomina su programa Physician Assessment and Clinical Education (PACE). Physician Assessment and Clinical Education es uno de los mayores y más antiguos programas de este tipo del país, fundado en el hospital en 1996. La mayoría de los médicos que participan llegan por requisito de una acción disciplinaria de la junta médica del estado, pero un pequeño porcentaje acude espontáneamente.

La Physician Assessment and Clinical Education consta de dos fases. La primera es un conjunto de pruebas de dos días y mide los conocimientos de las competencias básicas. La segunda fase es más completa y dura cinco días. En ella, dentro de su especialidad, los médicos participan en las actividades del programa de residencia correspondiente. El profesorado evalúa al médico y un equipo multidisciplinario se reúne para revisar todos los resultados de las fases combinadas.

Dependiendo de los resultados, los médicos pueden enfrentarse a medidas correctoras, que van desde programas para subsanar las deficiencias de rendimiento hasta experiencias clínicas a nivel de residencia. Según un documento sobre el programa publicado por la institución, "la mayoría de los médicos remitidos al programa Physician Assessment and Clinical Education presentan una incompetencia de rendimiento de leve a moderada".

En el caso de las directrices de 2021 adoptadas por los delegados de la American Medical Association, hay nueve principios de evaluación. Deben estar basadas en la evidencia, ser éticas, ser relevantes, ser responsables, ser justas y equitativas, ser transparentes, ser solidarias, no ser gravosas y ofrecer a los médicos la protección del debido proceso.

Mirando al futuro

Incluso al Dr. Katlic le preocupa la posibilidad de que el Congreso intervenga para establecer una edad de jubilación obligatoria a nivel federal. "Esto no tiene sentido para nuestra profesión, dada la gran variabilidad que vemos", comentó. "Mi mayor esperanza es que más hospitales individuales instituyan estas revisiones".

A medida que la población de médicos envejece, y la afluencia de nuevos médicos se reduce, la pendiente se vuelve aún más resbaladiza. La American Medical Association prevé una escasez de médicos de casi 40.000 para el año 2034. Esto refuerza los argumentos para que los médicos existentes sigan ejerciendo durante el mayor tiempo posible y podría hacer que las instituciones sean menos propensas a hacer evaluaciones sistemáticas.

Se trata de un delicado acto de equilibrio y un trabajo continuo en progreso, dijo el Dr. Ellison. "En última instancia, creo que debemos encontrar una manera de entender y abordar las posibles implicaciones para la seguridad pública, y al mismo tiempo proteger la privacidad y la dignidad de nuestros valiosos médicos de edad avanzada y otros proveedores de atención médica".

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