Psiquiatras convocan a una "polifarmacia racional" en patologías complejas

Matías A. Loewy

9 de mayo de 2022

MAR DEL PLATA, ARG. El habitual uso combinado o concomitante de numerosos psicofármacos y otros fármacos en pacientes con enfermedades psiquiátricas complejas y comorbilidades refuerza la necesidad de que la polifarmacia sea "racional" para minimizar el riesgo de interacciones y eventos adversos, señalaron en el XXXV Congreso Argentino de Psiquiatría de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA 2022), celebrado en esta ciudad entre el 27 y el 30 de abril.[1]

Dr. Martín Bosio

No es que sumar fármacos en un paciente sea malo per se cuando existen razones que justifican la prescripción de manera juiciosa. "El concepto básico es que hay que usar fármacos efectivos, que tengan sinergia, con la menor toxicidad y eventos adversos posibles. Y que todo aquello que indiquemos tenga un sentido, que esté avalado por estudios científicos y guías", indicó a Medscape en español el Dr. Martín Bosio, docente de la carrera de especialización en psiquiatría de la Universidad Nacional de Rosario (UNR), en Rosario, Argentina.

A diferencia de la polifarmacia "irracional", que tiene lugar cuando hay dudas en el diagnóstico, falta de conocimiento del prescriptor o falta de respuesta ante un primer abordaje, la polifarmacia racional sigue una regla, parte de combinaciones conocidas y estudiadas, el prescriptor conoce las interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de los fármacos para asociar, no se suman efectos secundarios y existe una relación riesgo/beneficio favorable, postularon los expositores.

El primer orador, Dr. Germán Maraval, terapeuta cognitivo y tesorero de la Asociación de Psiquiatras de Rosario, señaló que la polifarmacia se define como el consumo simultáneo de más de tres fármacos, clasificándose como una polifarmacia "mayor" cuando son más de cinco. Sostuvo que la polifarmacia predispone a un aumento potencial de interacciones, de reacciones adversas, de incumplimiento y de errores de cumplimiento. Y que la población más vulnerable incluye a los adultos de edad avanzada, a los que tienen enfermedades graves y a los que presentan lesiones hepáticas y renales.

En el caso específico de las interacciones farmacológicas, su prevalencia en la práctica clínica está subestimada porque los médicos no suelen sospechar esta posibilidad ante un evento adverso, alertó. "Por el contrario, también se observan interacciones en cascada cuando se prescriben nuevos fármacos para resolver una interacción que se confunde con una comorbilidad nueva, lo cual agrava la magnitud de la polifarmacia", añadió.

Dentro de los psicofármacos, por lo general los antidepresivos son inhibidores enzimáticos del sistema citocromo P-450, por lo cual pueden afectar el metabolismo de otros fármacos, aunque los que menos interfieren en este aspecto son citalopram, escitalopram y mirtazapina. Por el contrario, los antipsicóticos atípicos "son en su mayoría víctimas, ya que no son inhibidores ni inductores potentes y son muy susceptibles a los efectos de otros fármacos", aseguró.

El Dr. Maraval usó un caso para graficar esta última situación: un paciente de 21 años con trastorno bipolar en mantenimiento con olanzapina 20 mg al que se le agregó carbamacepina 1.000 mg por un episodio maniaco, recae a los diez días con un cuadro de megalomanía y paranoia. Se reinterna y estabiliza con olanzapina 30 mg. "¿Qué pasó? Carbamacepina es un potente inductor de las isoformas del citocromo P-450 (CYP) 1A2 y 3A4 y de la glucuronización por la enzima uridinadifosfato-glucoronosiltransferasa (UGT) 1A4, por lo que los niveles de olanzapina pueden bajar 40% al cabo de dos o tres semanas ", destacó.

Otras "víctimas" de interacciones son benzodiacepinas, como alprazolam y midazolam de los inhibidores de CYP3A4, como los macrólidos.

"Es imposible que sepamos todo, pero hay que seguir pensando en las interacciones y consultar páginas y aplicaciones. Hacer una buena historia clínica, preguntar al paciente sobre la medicación que toma, incluso de manera esporádica y también su historia familiar", recomendó el Dr. Maraval.

"Combinemos, pero seamos racionales con lo que combinemos"

Otros psiquiatras ya han propuesto desde hace más de una década una "polifarmacia racional" para el tratamiento de la esquizofrenia y otras enfermedades psiquiátricas, aunque para los críticos es algo que está muy alejado de la realidad.

"La polifarmacia en psiquiatría es ubicua, pero raramente racional y usualmente más dañina que beneficiosa (especialmente en adultos mayores). Cuando pacientes tienen un nuevo síntoma, mi primer pensamiento es que se trata de un efecto adverso de la medicación. Los médicos a menudo añaden nuevos fármacos sin pensar. Se les debería enseñar el bello arte de la deprescripción", tuiteó en septiembre pasado el Dr. Allen Frances, profesor emérito de psiquiatría de Duke University, en Durham, Estados Unidos.

Una crítica habitual es que existen muchos ensayos clínicos sobre un solo fármaco y pocos en asociaciones. Sin embargo, hay estudios recientes que sugieren beneficios de combinar fármacos específicos en enfermedades como depresión y esquizofrenia. Y guías prestigiosas que lo recomiendan en ciertos casos. Según una nueva encuesta en línea entre 1.335 psiquiatras de seis continentes, incluyendo 197 de Sudamérica, la razón más argumentada para usar polifarmacia fue que la alta complejidad de la patología o su curso grave "dificulta elegir una monoterapia apropiada".[2]

Esa parece ser la situación para el trastorno bipolar, un ejemplo de patología compleja que muy a menudo requiere o invita a la polifarmacia. El Dr. Bosio expuso que a lo largo de sus vidas los pacientes deben recibir tratamiento tanto para aliviar los episodios (maniacos, hipomaniacos, mixtos y depresivos) como para prevenir recaídas y recurrencias. Según un análisis de más de 4.000 pacientes con trastornos bipolares en Estados Unidos, 28% recibía dos fármacos y 40% tres o más.[3]

En contadas ocasiones con la monoterapia alcanza. "Yo tengo un paciente con trastorno bipolar leve que toma olanzapina 2,5 mg y está perfecto", comentó el Dr. Bosio a Medscape en español. Sin embargo, añadió que las propias guías, como la de 2018 de la Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) y la International Society for Bipolar Disorders (ISBD), proponen combinar dos o más fármacos (estabilizadores del ánimo y antipsicóticos de segunda generación) como primera línea en distintas etapas de tratamiento.[4]

Así, en manía grave todas las guías recomiendan combinación, por ejemplo, de olanzapina, quetiapina, risperidona o aripiprazol con litio y divalproato, señaló el Dr. Bosio. En cambio agregó que, la monoterapia con antidepresivos en trastorno bipolar de tipo I está contraindicada en todas las guías y consensos.

Lo mismo aplica para el mantenimiento. La guía 2020 para trastorno bipolar de la Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, por ejemplo, señala que la monoterapia "es preferible, pero a menudo no es posible", por lo cual en esos casos aconseja la combinación de quetiapina con litio o valproato o de litio con aripiprazol.[5]

"Las guías recomiendan combinar estabilizadores de ánimo y antipsicóticos atípicos. ¡Pero seamos racionales con lo que combinamos! A mí a veces me llegan pacientes con litio, carbamazepina, divalproato, clonazepam, risperidona, quetiapina… ¡no!", enfatizó el Dr. Bosio.

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad del adulto, que afectaría a cerca de 400 millones de personas en el mundo, también es una patología psiquiátrica compleja que presenta comorbilidades psiquiátricas en 60% a 80% de los casos y mucha heterogeneidad clínica, "por lo que es un problema evitar la polifarmacia", destacó otro de los participantes de la sesión, Dr. Hernán Klijnjan, coordinador de la clínica de trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad de INECO Neurociencias Oroño, en Rosario, y actual presidente de la Asociación de Psiquiatras de Rosario.

El Dr. Klijnjan mencionó un estudio de Estados Unidos que documentó que la polifarmacia (más de dos fármacos específicos) en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad en pacientes de dos a 24 años creció de 6,2% de las consultas en 2006 a 23,6% en 2015, aunque cuando se considera la polifarmacia "psicotrópica" (combinación con uno o más psicofármacos no específicos para ese trastorno, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o estabilizadores del estado de ánimo) la proporción subió a 45,7% en el segmento de 19 a 24 años.[6]

Según otro estudio sueco, la proporción de polifarmacia con cinco o más clases de fármacos en pacientes que reciben fármacos para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad crece de 10,1% a los 18 años a 60,4% a los 64 años. Y la probabilidad de recibir otro psicofármaco aumenta entre 15 y 20 veces en comparación con los controles. "Los hallazgos sugieren que los pacientes con este trastorno se enfrentan a una grave multimorbilidad, llevando a un mayor grado de polifarmacia incluso a edades tempranas, lo que podría ser un reto para su manejo", concluyó el Dr. Klijnjan.[7]

Tanto el Dr. Klijnjan como el Dr. Bosio coincidieron en que un factor que aviva el fuego de la polifarmacia son las deficiencias en el diagnóstico preciso y la falta de tratamientos psicoterapéuticos adecuados o de profesionales formados en este tipo de intervención, lo que inclina la balanza hacia el uso exclusivo de fármacos.

"Supongamos un paciente con trastorno límite de la personalidad, otra patología compleja con polimorfismo sintomático. ¿Está angustiado? Se le indican benzodiacepinas. ¿No duerme? Quetiapina. ¿Está excitado? Divalproato. Y así sucesivamente. Termina medicado con ocho psicofármacos y es una polifarmacia totalmente irracional, porque la base del tratamiento en este caso es la psicoterapia", comentó el Dr. Bosio a Medscape en español.

"Nadie nace sabiendo"

Otros participantes del congreso también expresaron su preocupación por la polifarmacia, en especial en adultos mayores. El Dr. Alfredo Iribarne, psiquiatra del Centro Gallego de Buenos Aires, manifestó que los fármacos por separado son seguros, pero que a partir de cierta edad y con la atención fragmentada en médicos de diversas especialidades, se empiezan a acumular. "Y cada especialista cree que el tratamiento suyo es el más importante", lamentó.

Dr. Héctor Serra

El Dr. Héctor Serra, profesor de Farmacología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, consideró que no se puede hablar de una polifarmacia racional o irracional, sino de una polifarmacia necesaria o innecesaria. Asimismo, comentó a Medscape en español: "Es verdad que la mayoría de los estudios clínicos publicados son con monoterapias. Pero en muchos pacientes puede ser necesario combinar y para eso hay que basarse en la evidencia y hacer la propia experiencia como médico tratante, estar abierto a la observación continua, adoptar una conciencia de estudio para revisar sistemáticamente qué fármaco cumple una función y cuál podría ser retirado. Hay que actuar con sentido común".

También hay que evitar la omnipotencia, revisar las propias prácticas, asumir que "nadie nace sabiendo" y tener la mente abierta para detectar si por ejemplo, cierta manifestación clínica responde a un agravamiento del cuadro de base o a una eventual interacción o evento adverso de los fármacos. "La verdad de hoy puede ser la mentira de mañana, pero la verdad de hoy siempre va a ser mejor que un mito del pasado, porque uno ya le dio pie a la ciencia. Y eso es fundamental para hacer medicina", sugirió el Dr. Serra.

Los doctores Bosio, Klijnjan, Iribarne y Serra han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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