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Hola buen día, soy el Dr. José Gotés, grabando desde México para Medscape en español.
En videos anteriores hemos hablado sobre los aspectos básicos de escrutinio de dos enfermedades causantes de hipertensión endocrina: hiperaldosteronismo primario y feocromocitoma/paraganglioma.
Ahora comentaremos algunos aspectos relevantes sobre el escrutinio del síndrome de Cushing. Este síndrome se caracteriza por la secreción exagerada de cortisol yes una causa rara de hipertensión endocrina, de hecho, se estima que su prevalencia en hipertensión es menor a 1%, aunque en los casos de hipertensión resistente podría ser mayor.
El síndrome de Cushing es un padecimiento poco frecuente, con una prevalencia de 0,5 a 5 casos en 1 millón de personas. En la actualidad, con la pandemia de obesidad, a pesar de que es una enfermedad rara, su escrutinio debe conocerse para detectar los casos sospechosos y por supuesto, diferenciarlos de aquellos que solo tienen obesidad.
Los datos clínicos más específicos del síndrome de Cushing se relacionan a los efectos catabólicos de los esteroides en piel y músculo, como aparición de estrías violáceas mayores a 1 cm, hematomas espontáneos, adelgazamiento de la piel y debilidad muscular proximal, mientras que otros, como ganancia de peso, acumulación de grasa dorsocervical, cara de luna llena, cojinetes grasos supraclaviculares, edema periférico, depresión, diabetes, hipertensión, osteoporosis, acné o hirsutismo, podrían aparecer en otros trastornos comunes, como la obesidad.
Ciertamente la presencia de varios de estos datos debe hacer sospechar síndrome de Cushing, por lo que debe hacerse una evaluación. Si pensamos en el contexto de obesidad frente a síndrome de Cushing, la probabilidad del síndrome será menor si la persona no presenta algunos datos clínicos específicos ya mencionados.
Sin duda la causa más común de síndrome de Cushing es la administración exógena de dosis altas o crónicas de glucocorticoesteroides. Ante cada caso sospechoso de la enfermedad se hace necesario interrogar respecto al uso voluntario e involuntario de esteroides, por cualquier vía de administración: oral, parenteral, tópica, inhalada, etcétera.
Este es un paso indispensable antes de iniciar la búsqueda de casos para hipercortisolismo endógeno. En este sentido, el síndrome de Cushing o el adenoma pituitario productor de adrenocorticotrofina constituye cerca de 80% de los casos de hipercortisolismo endógeno.
Una vez que se ha descartado el uso exógeno de corticoesteroides se deben identificar los casos en los que con mayor probabilidad pueda encontrarse el diagnóstico. Entre estos se incluye a quienes presentan un cuadro consistente con síndrome de Cushing, a los que presentan datos clínicos inusuales para la edad, como diabetes, osteoporosis o fracturas vertebrales, hipertensión o las personas en las que se detecta un incidentaloma adrenal.
Existen tres métodos laboratoriales que se han usado para el escrutinio de una persona con sospecha de síndrome de Cushing. Cada uno de ellos tiene ventajas y desventajas, por lo estos estudios deben seleccionarse de acuerdo a las características del paciente y por supuesto, a la accesibilidad que se tenga. En primera instancia, la medición de cortisol urinario implica hacer una recolección de orina de 24 horas.
El cortisol urinario en realidad es un subrogado de la carga total de cortisol sérico libre y activo, es decir, no unido a proteínas, que es filtrado por el riñón. A mayor cortisol sérico libre mayor excreción de cortisol urinario. Por lo usual se deben solicitar dos mediciones separadas de este estudio por alta la variabilidad intraindividual y se considera como positivo cuando el valor supera el límite superior normal de referencia del laboratorio de medición.
Se debe asegurar que la recolección de orina sea completa y para ello medirse creatinina urinaria. Por otro lado, no es el mejor método si el paciente tiene falla renal o poliuria.
El siguiente examen es la medición del cortisol salival nocturno. En este se le pide al paciente que recolecte una muestra pasiva de saliva antes de acostarse o a medianoche y esa muestra se lleva al día siguiente a analizar. Fisiológicamente, la secreción de cortisol es máxima entre las 7:00 y las 9:00 horas, mientras que su nadir se encuentra antes de acostarse o a medianoche.
Además la secreción de cortisol salival correlaciona bien con las cifras séricas y su nivel no se afecta por la cantidad de saliva producida. La elevación nocturna del cortisol salival señala una pérdida del ciclo circadiano de secreción de cortisol, que es una de las primeras alteraciones que se observan en el síndrome de Cushing. Similar a lo comentado con el cortisol urinario, este estudio debe hacerse al menos dos veces y se considera positivo cuando los valores están por encima del límite superior normal. Por la forma de medición nocturna, este podría no ser el examen ideal para pacientes que trabajen por la noche o que tengan hábitos de sueño poco predecibles. Es posible que también el uso de tabaco interfiera en los resultados.
Por último, la prueba de supresión con 1 mg de dexametasona también se utiliza para el escrutinio de los pacientes con sospecha de síndrome de Cushing endógeno. De manera normal, el uso de dosis suprafisiológicas de glucocorticoesteroide genera una retroalimentación hipotalámica y pituitaria que reduce la secreción de adrenocorticotrofina y en consecuencia, de cortisol. En esta prueba se le pide al paciente que tome 1 mg de dexametasona (dos tabletas de 0,5 mg) a las 23:00 horas de la noche previa y al día siguiente, ocho a nueve horas, se mide el nivel de cortisol sérico. Si el valor es menor a 1,8 µg/dl, se considera una supresión adecuada y se descarta síndrome de Cushing.
Por el contrario, si el nivel es mayor a 5 mg/dl, habrá una alta posibilidad de que exista hipercortisolismo endógeno, mientras que los valores intermedios deberán seguirse. Ahora, si existe alguna afección o fármaco que reduzca las concentraciones séricas de dexametasona (mala absorción, diarrea, fenobarbital, etcétera) esto podría generar falsos positivos y en este caso la prueba no sería conveniente.
La anormalidad de dos estudios y sobre todo cuando estos se repiten, sugiere con alta probabilidad síndrome de Cushing. La discrepancia en resultados, es decir, la presencia de uno positivo y otro negativo, subraya la necesidad de repetir los estudios. La negatividad de los estudios descarta síndrome de Cushing.
Espero esto les sea de utilidad, soy el Dr. José Gotés, para Medscape en español.
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Citar este artículo: Escrutinio en síndrome de Cushing - Medscape - 11 de mayo de 2022.
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