Sepa cómo conocer su tolerancia a la incertidumbre

Roxana Tabakman

Conflictos de interés

2 de mayo de 2022

La incertidumbre es inherente al accionar médico que se basa en probabilidades y suposiciones informadas, pero raramente en certezas. Traducida al castellano, con su correspondiente adaptación cultural y validación, la escala Reacciones de los médicos ante la incertidumbre es un instrumento que cuantifica la tolerancia a la incertidumbre en médicos.[1]

Dra. Ruth Kaplan

"Hay muchos médicos que todavía no se cuestionan, no reflexionan sobre la importancia que tiene en nuestro trabajo cotidiano la incertidumbre. No es un tema que se trate frecuentemente ni abiertamente. Pero poco a poco va tomando más vigencia en instituciones como la American Association of Medical Colleges (AAMC)  que la empieza a poner dentro de las competencias que deben adquirir los médicos", indicó a Medscape en español la Dra. Ruth Kaplan, especialista en medicina interna en el Hospital Privado Universitario de Córdoba y docente en la Universidad Nacional de Córdoba (UNC) y el Instituto Universitario de Ciencias Biomédicas de Córdoba (IUCBC). El trabajo fue producto de su tesis de maestría en educación para profesionales de la salud.

Dr. Roberto Parodi

El Dr. Roberto Parodi, profesor adjunto de Clínica médica (medicina interna), vicedirector de la carrera de posgrado especialización en Clínica médica de la Universidad Nacional de Rosario, que no participó del trabajo, comentó: "Es una competencia básica de los médicos, que sin embargo, está descuidada. Hay una ambigüedad en la medicina porque todo el tiempo se buscan certezas, evidencias, medicina de precisión y se pasa por una ilusión aritmética que nos da una sensación de falsa seguridad. Tenemos más en cuenta los factores de riesgo que se pueden cuantificar y lo no cuantificable lo olvidamos. Tenemos que entender que tenemos incertidumbres".

El especialista agregó que esto afecta la medicina en general, "pero tal vez la clínica médica es la que más tiene que convivir con la incertidumbre". En un muestreo aleatorio de los 106 médicos de planta y residentes de dos instituciones de la ciudad argentina de Córdoba, la Dra. Kaplan no encontró diferencias significativas según sexo, pero observó que la reticencia a revelar incertidumbre y errores fue mayor en médicos jóvenes (menos de diez años de egresados) y de especialidades quirúrgicas.[1]

Manejo adecuado

La Dra. Kaplan resaltó la importancia de que los profesionales tomen conciencia de que en el acto médico la incertidumbre está presente todo el tiempo. "Más allá de los avances científicos y la medicina basada en evidencia, es imposible que podamos desterrar la incertidumbre de nuestra práctica. Es importante que lo hablemos con nuestros compañeros, estudiantes y residentes y que trabajemos para que la incertidumbre genere una reacción positiva".

Para la investigación, la Dra. Kaplan revisó las evidencias de que un médico que afronta la incertidumbre de manera exitosa logra mayor satisfacción profesional, resiliencia y mejor relación con el paciente y que por el contrario, la persona con baja tolerancia a la incertidumbre percibe lo inesperado como amenazante, experimenta más estrés, reacciona prematuramente y evita los estímulos confusos.

En médicos, un manejo inadecuado de la incertidumbre se asocia a síndrome de desgaste profesional y frustración. "Y también puede llevar al estudiante a evitar especialidades más amplias, como la medicina familiar y elegir otras con menos lugar para la incertidumbre, como la anestesia o algunas especialidades quirúrgicas", destacó la Dra. Kaplan.

El Dr. Parodi mencionó otras consecuencias negativas. "En ocasiones, al no tolerar la incertidumbre cometemos sesgos, como un cierre prematuro en el diagnóstico. Es la satisfacción de búsqueda, cuando con pocos elementos tratamos de tener un diagnóstico, por no esperar el proceso que puede llevarnos a una hipótesis diagnóstica".

El especialista, que coordina el Servicio de Medicina Interna de Hospital Universitario Centenario de Rosario, también mencionó las dificultades de comunicación al paciente, remarcando que el médico "no puede ponerse la mochila en los hombros de que debe saber todo" ni garantizar una experticia que no se tiene, por ejemplo, en el síndrome pos-COVID-19.

"Hay que transmitirlo de forma que sea aceptable para el paciente. No negárselo ni demostrar inseguridad absoluta. Se podría decir que los pacientes quieren certezas y no están preparados para la incertidumbre. Pero es peor al revés, no dar margen a la incertidumbre y a los posibles cambios", afirmó el Dr. Parodi.

Efecto adverso de los exámenes de múltiple opción

Cuando a un estudiante se le toma un examen de múltiple opción, donde hay una sola respuesta correcta y las demás son incorrectas, no se deja lugar a la incertidumbre. "Pero la realidad médica no es así, donde hay una opción correcta y el resto no sirve para nada. La gran mayoría de las veces hay cierta incertidumbre en las decisiones médicas y no se lo estamos transmitiendo bien a los estudiantes y residentes. Salen de la facultad pensando que cuando vean al paciente van a tener el diagnóstico, lo van a tratar y va a salir todo perfecto. No les estamos enseñando la realidad de la medicina", afirmó la Dra. Kaplan.

La especialista agregó que instituciones universitarias, hospitales y colegios profesionales deberían impulsar estrategias para ayudar a reconocer, manejar y comunicar apropiadamente la incertidumbre. Evaluaciones que fomenten la reflexión, reuniones de grupo y portafolio después de la rotación clínica en la que el estudiante pone en práctica lo que aprendió y las dificultades que tuvo son ejemplos de actividades que hacen visible la incertidumbre y permiten trabajar sobre ella.

"Entrenar a los más jóvenes en la cultura del error como algo para aprender y no para ocultar, junto a la importancia de construir redes de compañeros y crear espacios de comunicación donde los médicos puedan compartir y afrontar la incertidumbre de manera más productiva", resaltó.

Asimismo, señaló que los clínicos que trabajan en docencia en medicina deben promover que la tolerancia a la incertidumbre sea incluida dentro de las competencias profesionales. Y los médicos séniors o a cargo de gente más joven deben ponerlo sobre el tapete, sin miedo, para mejorar el desempeño de los residentes. Los beneficios podrían ser incluso económicos. "Los que no toleran la incertidumbre solicitan muchos más exámenes complementarios", destacó la Dra. Kaplan.

El Dr. Parodi, que todos los años dicta clases sobre razonamiento clínico y sesgos a los jóvenes especialistas en medicina internas de Latinoamérica que participan en la Escuela de Jóvenes Lideres de la Sociedad Argentina de Medicina, señaló: "Nosotros transmitimos que en el manejo del paciente, vivimos en un mar de incertidumbre con algunas islas de certeza".

Escala de reacciones de los médicos ante la incertidumbre

La prueba consta de 15 ítems. El cálculo del puntaje surge de la suma del valor de cada ítem según la respuesta marcada, con excepción de los ítems marcados con *, que puntúan de manera inversa.

Las posibles respuestas son:

  • Totalmente de acuerdo = 6.

  • Moderadamente de acuerdo = 5.

  • Escasamente de acuerdo = 4.

  • Escasamente en desacuerdo = 3.

  • Moderadamente en desacuerdo = 2.

  • Totalmente en desacuerdo = 1.

1. Estrés generado por incertidumbre.

Ansiedad por incertidumbre.

  • A menudo me siento ansioso cuando no estoy seguro de un diagnóstico.

  • Me perturba o altera la incertidumbre que implica el cuidado de pacientes.

  • La incertidumbre en el cuidado de pacientes me pone incómodo.

  • Me siento bastante cómodo con la incertidumbre en el cuidado de pacientes.*

  • La incertidumbre en el cuidado de pacientes a menudo me preocupa.

Preocupación por malos resultados

  • Cuando tengo incertidumbre respecto de un diagnóstico imagino todo tipo de malas circunstancias: el paciente fallece, el paciente demanda, etcétera.

  • Temo que se me haga responsable por los límites de mi conocimiento.

  • Me preocupa la mala praxis cuando no sé el diagnóstico de un paciente.

2. Reticencia a revelar incertidumbre y errores.

Reticencia a revelar incertidumbre al paciente.

  • Cuando los médicos no estén seguros de un diagnóstico deberían compartir esa información con sus pacientes.*

  • Siempre comparto mi incertidumbre con mis pacientes.*

  • Si compartiera todas mis incertidumbres con mis pacientes perderían su confianza en mí.

  • Compartir mi incertidumbre mejora la relación con mis pacientes.*

  • Prefiero que los pacientes no sepan cuando no estoy seguro sobre los tratamientos a usar.

Reticencia a revelar los errores a los médicos

  • Casi nunca comento a otros médicos respecto de diagnósticos en los que me he equivocado.

  • Nunca digo a otros médicos respecto de los errores que he cometido en el cuidado de mis pacientes.

Puntajes

  • Puntaje total: 15 a 90.

  • Ansiedad por incertidumbre: 5 a 30.

  • Preocupación por malos resultados: 3 a 18.

  • Reticencia a revelar incertidumbre al paciente: 5 a 30.

  • Reticencia a revelar los errores a los médicos: 2 a 12.

Más que definir a una persona, la evaluación a través de la escala Reacciones de los médicos ante la incertidumbre permite comparar varias o acompañar la evolución después de una intervención, por ejemplo, una rotación clínica.

La Dra. Kaplan y el Dr. Parodi han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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