El penfigoide ampolloso, una afección inmunomediada caracterizada por la aparición de grandes flictenas en la piel, es una complicación rara pero grave del tratamiento del cáncer con inhibidores de puntos de control inmunitario que puede ocasionar la interrupción o el cese del tratamiento.[1]
Investigadores en Boston, Estados Unidos, informaron que, en pacientes que reciben inhibidores de puntos de control inmunitario, tener 70 años o más y padecer cáncer de piel son factores de riesgo significativos para el penfigoide ampolloso. En el lado positivo, el penfigoide ampolloso inducido por inhibidores de puntos de control inmunitario también parece ser un marcador de mejores respuestas tumorales al tratamiento.
En un estudio intercalado de casos y controles de 5.636 pacientes con cáncer que recibieron un inhibidor de la muerte programada 1 como pembrolizumab o nivolumab o un inhibidor de la proteína 4 asociada a los linfocitos T citotóxicos, como ipilimumab, 35 pacientes (0,6%) desarrollaron penfigoide ampolloso. El estudio realizado por la Dra. Nicole R. LeBoeuf, del Hospital Brigham and Women's en Boston, Estados Unidos, y sus colegas, fue publicado en versión electrónica el 20 de abril en JAMA Dermatology. [1]
"Lo interesante es que 0,6% es una cifra pequeña, pero estamos viendo el penfigoide ampolloso con una frecuencia considerablemente mayor de lo que se espera en la población general", informó la Dra. LeBoeuf en una entrevista con Medscape Noticias Médicas.
Aunque el penfigoide ampolloso tiene el potencial de interrumpir el tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario, también al parecer es un marcador de una respuesta tumoral favorable, según los investigadores.
Sus resultados indican que el tratamiento del penfigoide ampolloso en los pacientes que reciben inhibidores de puntos de control inmunitario debe enfocarse en la identificación y el tratamiento tempranos con medicamentos dirigidos a la toxicidad específica, indicó la Dra. LeBoeuf.
"Cuando se establece un diagnóstico específico como el penfigoide ampolloso, entonces se puede tratar esa enfermedad específica con medicamentos muy dirigidos, como omalizumab, dupilumab o rituximab, fármacos que no son globalmente inmunosupresores como los esteroides u otros agentes agotadores de células T. Los estudios han demostrado que el agotamiento de las células B con agentes anti-CD20 no es perjudicial para el tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario", señaló.
Efectos adversos dermatológicos comunes
Como se informó anteriormente en Medscape Noticias Médicas, alrededor de 40% de los pacientes con cáncer tratados con inhibidores de puntos de control inmunitario experimentan efectos adversos dermatológicos relacionados con el sistema inmunitario, que pueden ir desde erupciones leves y cambios en el cabello y las uñas hasta complicaciones poco frecuentes pero potencialmente mortales, como el síndrome de Stevens-Johnson, una forma de necrólisis epidérmica tóxica, de acuerdo con los miembros de un grupo de trabajo de la European Academy of Dermatology and Venereology.
"La deseable respuesta oncológica mediada por el sistema inmunitario suele lograrse a costa de efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario que pueden afectar a cualquier sistema orgánico", escribieron en una declaración de postura sobre el tratamiento de los efectos adversos derivados de los inhibidores de puntos de control inmunitario.
La Dra. LeBoeuf y sus colaboradores señalan que, si bien los factores de riesgo notificados para el penfigoide ampolloso idiopático incluyen edad avanzada, diabetes de tipo 2, uso de inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, enfermedad cerebrovascular y trastornos neurocognitivos, son menos conocidos los factores de riesgo para el penfigoide ampolloso y otros efectos adversos dermatológicos asociados a los inhibidores de puntos de control inmunitario.
Detalles del estudio
Para identificar los factores de riesgo de penfigoide ampolloso en pacientes que reciben inhibidores de puntos de control inmunitario, los investigadores realizaron un estudio de casos y controles intercalado dentro de un estudio de cohortes retrospectivo.
Evaluaron los registros de todos los pacientes en los tres hospitales afiliados a Harvard para identificar a los pacientes con penfigoide ampolloso asociado a inhibidores de puntos de control inmunitario desde octubre de 2014 hasta diciembre de 2020. Las personas de control fueron todos los pacientes del registro de cáncer de Dana-Farber que recibieron inhibidores de puntos de control inmunitario durante el periodo de estudio.
Los investigadores eligieron como posibles factores de riesgo la edad en el momento de iniciar los inhibidores de puntos de control inmunitario (69 años o menos o 70 años o más), el género sexual, el inhibidor de puntos de control inmunitario utilizado y el tipo de cáncer.
Utilizaron el emparejamiento por puntuación de propensión basado en la edad, el tipo de cáncer, el inhibidor de puntos de control inmunitario utilizado y el número de ciclos de este para equiparar a dos personas de control con cada paciente-caso.
De los 5.636 pacientes tratados con inhibidores de puntos de control inmunitario durante el periodo de estudio, 35 (0,6%) desarrollaron penfigoide ampolloso. La edad media era de 72,8 años y 71,4% eran hombres.
En un modelo de regresión logística multivariante que incluyó a 2.955 pacientes con datos completos en el registro de cáncer, los factores significativamente asociados con el desarrollo de penfigoide ampolloso fueron edad de 70 años o más (odds ratio [OR]: 2,32; p = 0,01), tener melanoma (OR: 3,21; p < 0,001) y tener cáncer de piel que no fuera melanoma (OR: 8,32; p < 0,001).
Al comparar los 35 pacientes-casos con sus pacientes de control emparejados, una respuesta completa o parcial en la primera reevaluación mediante imágenes se asoció significativamente con el desarrollo de penfigoide bulloso (OR: 3,37; p = 0 ,01). Además, hubo una mayor probabilidad de respuestas tumorales a los inhibidores de puntos de control inmunitario en pacientes con penfigoide bulloso en comparación con los pacientes de control equiparados (tasa de respuesta objetiva: 82,9% frente a 61,4%; p = 0,03).
Manejo prudente de la toxicidad
El Dr. Ryan Sullivan, que trata a pacientes con cáncer de piel en el Massachusetts General Hospital Cancer Center, en Boston, Estados Unidos, pero que no participó en el estudio, comentó que los hallazgos plantean interrogantes sobre la relación entre los cánceres de piel y los eventos adversos relacionados con el sistema inmunitario.
"Es convincente que el penfigoide bulloso sea una toxicidad cutánea y que sea más frecuente que se produzca en pacientes con cáncer de piel", señaló. "Es un hallazgo muy interesante, y la razón por la que es interesante es que es más difícil de entender por qué un efecto secundario presumiblemente mediado por anticuerpos tendría más probabilidades de tener esa reactividad cruzada en el sitio donde comenzó el tumor y donde se produjo la toxicidad", comentó en una entrevista con Medscape Noticias Médicas.
Señaló que los beneficios de los inhibidores de puntos de control inmunitario para los pacientes con cánceres de piel superan con creces los riesgos de los efectos adversos dermatológicos, como el penfigoide ampolloso, y que se requiere criterio para el manejo de los eventos asociados a los inhibidores de puntos de control inmunitario.
"Esto es aplicable a toda la gama de toxicidades: hay manifestaciones claras de toxicidad cuyas causas deberíamos tener más en cuenta, ser más reflexivos sobre lo que es y sobre el tratamiento de estas, en vez de simplemente utilizar esteroides en dosis industriales y esperar que todo vaya bien", opinó.
No se informó sobre fuente de financiación del estudio. La Dra. LeBoeuf declaró haber recibido becas del National Cancer Institute de National Institutes of Health durante la realización del estudio y honorarios personales por servicios de consultor para varias empresas ajenos al presente estudio. El coautor, Dr. Arash Mostaghimi, MPA, MPH, es editor asociado de JAMA Dermatology, pero no participó en la selección o evaluación del estudio para su publicación. El Dr. Sullivan manifestó haber sido consultor de los laboratorios productores de inhibidores de puntos de control inmunitario, Bristol-Myers Squibb y Merck.
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CRÉDITO
Imagen principal: The National Institutes of Health
Medscape Noticias Médicas © 2022
Citar este artículo: La edad y el riesgo de cáncer de piel en penfigoide ampolloso inducido por inhibidores de puntos de control inmunitario - Medscape - 2 de mayo de 2022.
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