¿Ácido acetilsalicílico para prevenir el cáncer colorrectal? Últimas recomendaciones desaconsejando su uso son "muy generales"

M. Alexander Otto

Conflictos de interés

29 de abril de 2022

La Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPST) ha dado marcha atrás con respecto a las dosis bajas de ácido acetilsalicílico para la prevención del cáncer colorrectal, al afirmar en una nueva guía que la evidencia es demasiado equívoca para hacer una recomendación a favor o en contra.

La comisión se retractó de su recomendación de 2016 porque los nuevos hallazgos de varios ensayos significan que la evidencia es ahora "poco clara respecto a si el uso de ácido acetilsalicílico reduce el riesgo de incidencia o mortalidad por cáncer colorrectal".

Sin embargo, un experto al que se pidió que comentara su opinión no estuvo de acuerdo y señaló que ácido acetilsalicílico tiene un papel que desempeñar en la prevención del cáncer colorrectal en determinadas personas.

La nueva recomendación sobre el cáncer colorrectal constituye solo una pequeña parte de la última declaración de la comisión, que se publicó el 26 de abril en JAMA.[1]

Gran parte de la nueva declaración, así como un editorial que la acompaña, se enfocaron en el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención de enfermedades cardiovasculares, según se informó en Medscape Noticias Médicas.[2] Esta última declaración afirma que la decisión de tomar ácido acetilsalicílico debe ser personalizada.

Se trata de un cambio con respecto al consejo del año 2016, cuando la comisión había recomendado ácido acetilsalicílico en dosis bajas (100 mg/día o menos) para prevenir enfermedades cardiovasculares, así como cáncer colorrectal, para determinados adultos de 50 años (es decir, aquellos con alto riesgo de enfermedades cardiovasculares que no tuvieran más riesgo de hemorragia, una esperanza de vida de al menos 10 años y la voluntad de tomar ácido acetilsalicílico todos los días durante al menos una década). En aquel momento, la comisión pidió que se tomara una decisión personalizada para los adultos que cumplieran los requisitos y tuvieran de 60 a 70 años.

Ahora, la comisión recomienda tomar decisiones individuales entre los 40 y los 59 años y desaconseja ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares a partir de los 60 años. Afirma que el riesgo de hemorragia grave supera el beneficio marginal en cuanto a enfermedades cardiovasculares para las personas mayores.

El mismo documento contiene recomendaciones relativas al cáncer colorrectal y a enfermedades cardiovasculares, tanto entonces como ahora, porque en los ensayos aleatorizados en los que la comisión basó su recomendación (13 en la versión actual, que incluyen 161.680 pacientes) se recopilaron datos sobre las dos afecciones. El objetivo principal de esos estudios era el uso de ácido acetilsalicílico para la profilaxis de enfermedades cardiovasculares, pero varios estudios también incluían la prevención del cáncer colorrectal como un criterio de valoración más o menos secundario.

Aun así, fue suficiente para que la comisión se detuviera.

En cuatro estudios no se encontró ninguna asociación entre el uso de ácido acetilsalicílico y la incidencia de cáncer colorrectal hasta aproximadamente diez años de seguimiento, señalaron los autores de una revisión de pruebas adjunta.[3]

Los últimos datos de uno de esos ensayos, el Women's Health Study (WHS), que incluye a casi 40.000 mujeres, mostraban una menor incidencia de cáncer colorrectal a los 17,5 años de seguimiento, pero no después hasta los 26 años.[4] La mortalidad por cáncer colorrectal fue menor a los 17,5 años, pero no fue significativa ni en gran medida después de ese lapso de seguimiento.

En otro estudio, el  Ensayo de Prevención de la Trombosis,  que incluyó a un poco más de 5.000 pacientes, sí se encontró una menor mortalidad por cáncer colorrectal a los 18,3 años de seguimiento.[5]

Sin embargo, en el ensayo ASPREE, ácido acetilsalicílico se asoció a un riesgo estadísticamente significativo de muerte por cáncer colorrectal a los 4,7 años (odds ratio: 1,74).[6] Aunque el ASPREE "no constituye una evidencia sólida de que el uso de ácido acetilsalicílico se asocie a un mayor riesgo de mortalidad por cáncer colorrectal, es un factor que pone en duda que su uso tenga un efecto beneficioso en los desenlaces de cáncer colorrectal", afirmó la comisión.

La comisión también observó que los datos que parecen indicar un beneficio a largo plazo de ácido acetilsalicílico sobre el cáncer colorrectal proceden en su mayoría del Women’s Health Study, que solo incluyó a mujeres y en el que hubo pocas muertes por cáncer colorrectal de las cuales extraer sus conclusiones. Además, estas muertes por cáncer colorrectal ocurrieron mucho después de que la fase activa del ensayo hubiera finalizado, y el uso de ácido acetilsalicílico se estaba equilibrando entre los grupos del estudio.

En resumen, "la evidencia de los estudios sobre los beneficios para el cáncer colorrectal fue limitada, con resultados muy variables según la duración del seguimiento y estadísticamente significativos solo cuando se consideró el seguimiento observacional a largo plazo más allá de los periodos de los estudios aleatorizados", concluyen los autores de la revisión.

El análisis conjunto de los 13 ensayos mostró que ácido acetilsalicílico en dosis bajas se asoció con un aumento de 58% en las hemorragias digestivas graves y de 31% en las hemorragias intracraneales, lo que se tradujo en un aumento de 44% en el riesgo de hemorragia grave.

El abordaje es muy general

Cuando se le pidió un comentario, el Dr. Andrew Chan, gastroenterólogo de la Harvard University, en Boston, Estados Unidos, quien ha investigado ácido acetilsalicílico en la prevención del cáncer colorrectal, señaló que no estaba de acuerdo con la evaluación de la comisión.

Criticó a la comisión por no incluir una serie de ensayos que mostraban que ácido acetilsalicílico reduce el riesgo de adenomas colorrectales, el precursor de la mayoría de los cánceres colorrectales. La comisión también omitió un ensayo (el único con ácido acetilsalicílico en el que el cáncer colorrectal era un criterio de valoración especificado de antemano) que demostró que el fármaco reducía el riesgo en pacientes con síndrome de Lynch en el seguimiento a diez años.

Teniendo en cuenta estos problemas, sería un error echar por la borda los posibles beneficios, indicó el Dr. Chan.

"Tal vez era poco realista pensar que ácido acetilsalicílico podía ser adecuado para todo el mundo, pero eso no significa que no desempeñe un papel para el paciente adecuado", añadió.

Además de los pacientes con adenomas colorrectales y los que padecen el síndrome de Lynch, otro grupo que podría beneficiarse de la prevención con ácido acetilsalicílico son las personas más jóvenes con más riesgo de padecer cáncer colorrectal que no están incluidas en las guías de cribado y que no tienen mucho riesgo de hemorragia iatrogénica, comentó el Dr. Chan.

La comisión señaló que quiere que los investigadores profundicen en el impacto a largo plazo de ácido acetilsalicílico sobre la incidencia y la mortalidad por cáncer colorrectal y que también tengan en cuenta el cribado de esta enfermdad (solo en un ensayo se informó sobre las tasas de cribado) y los antecedentes familiares, algo que en ninguno de ellos se abordó.

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