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En una sesión del European Congress of Clinical Microbiology & Infectious Diseases (ECCMID) de 2022, el Dr. José María Aguado, del Hospital 12 de octubre, de Madrid, España, habló acerca de su experiencia en el manejo de pacientes trasplantados con COVID-19 y trató de responder algunas preguntas que nos hacemos quienes formamos parte del equipo de manejo de individuos trasplantados de órgano sólido.
¿Cuáles son los factores de riesgo en individuos trasplantados para desarrollar COVID-19 grave?
El factor de riesgo más importante es la edad, aunque existen otros factores de riesgo, por ejemplo, pacientes que tienen menos tiempo de haber sido trasplantados y, por tanto, teóricamente se encuentran en mayor grado de inmunosupresión. Múltiples estudios han reportado una mortalidad más alta por COVID-19 de individuos trasplantados, comparada con la población inmunocompetente de la misma edad; en una serie del estado de Nueva York en la primera ola de contagios en 2020 se reportó una mortalidad de hasta 50% de los individuos trasplantados. Sin embargo, posteriormente, en un estudio multicéntrico en Estados Unidos, la mortalidad en individuos trasplantados que requirieron ser hospitalizados se reportó en 20,5%, particularmente en receptores de trasplante pulmonar, edad avanzada y presencia de comorbilidades.[1]
Asimismo, en un estudio de la University of Michigan, que comparó pacientes trasplantados con controles ajustados a comorbilidades se concluyó que la posibilidad de sobrevida después de padecer COVID-19 era similar en ambos grupos.[2] Esto se reprodujo en otro estudio español de Cataluña, que encontró que la mortalidad era similar en individuos trasplantados, comparada con controles, donde hubo más pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda en el grupo control que en los individuos trasplantados, lo cual se podría explicar por el uso de inmunosupresores en el grupo de trasplante, aunque este hallazgo no es claro.[3]
Actualmente el debate sobre si los individuos trasplantados tienen una mortalidad más alta comparada con pacientes inmunocompetentes de la misma edad continúa; sin embargo, queda claro que los factores de riesgo son los mismos para los dos grupos: edad y presencia de comorbilidades.
¿La respuesta inmune celular y humoral es similar o diferente en pacientes trasplantados que tuvieron COVID-19 frente a individuos sanos?
En un primer estudio se evidenció que la respuesta inmunológica humoral era similar en pacientes trasplantados que inmunocompetentes después de haberse recuperado de COVID-19.[4] No obstante, en cuanto a la respuesta celular, solo 57% de los trasplantados de riñón desarrolló respuesta celular seis meses después de haber tenido la infección; de manera interesante, en el caso de trasplante hepático la respuesta celular fue similar a los controles, probablemente asociada a que los trasplantados de hígado suelen tener una menor inmunosupresión.
¿Es mejor reducir la inmunosupresión en pacientes trasplantados que cursan con COVID-19?
La experiencia española presentada en ECCMID 2022 muestra que se realizaron cambios en la inmunosupresión de pacientes trasplantados con COVID-19 en 85% de los casos, aunque estos cambios eran muy variables, dependiendo del tipo de trasplante, del individuo y del curso clínico de COVID-19, siendo un hallazgo muy importante, donde a pesar de estos cambios no se observaron rechazos.
También se presentó la experiencia española, en la que en una cohorte de pacientes trasplantados de riñón, en 17% de los casos se suspendió toda inmunosupresión; esta radical intervención no se asoció a episodios de rechazo ni a la formación de anticuerpos específicos de donador, aunque 55% de los pacientes tuvo lesión renal aguda, de la cual todos se recuperaron.
¿Qué consecuencias quedan en los injertos de los individuos trasplantados al recuperarse de COVID-19?
La disfunción de injerto aguda con COVID-19 es muy frecuente. La incidencia suele ser de 50% y aunque se ha asociado con niveles elevados de tacrolimus (particularmente al inicio de la pandemia, cuando se utilizaba lopinavir/ritonavir), también se han descrito asociación de COVID-19 y fibrosis renal por la presencia de fibrosis tubulointersticial, ya que ahora se sabe que SARS-CoV-2 estimula la señalización profibrótica de organoides en el riñón, por lo que haber tenido COVID-19 se ha asocia a daño fibrótico en los injertos.
¿Los pacientes trasplantados excretan el virus por más tiempo?
Los estudios actuales han demostrado que los pacientes trasplantados pueden excretar virus viable por periodos prolongados (hasta tres semanas) y también tener una duración mayor de síntomas. En una serie de individuos trasplantados de riñón se evidenció que hasta 25% de los pacientes puede tener una excreción del virus durante más de tres semanas.[5]
Tratándose de individuos trasplantados y COVID-19, en este momento tenemos más preguntas que respuestas, sin embargo, el avance en el conocimiento de COVID-19 en esta población de pacientes continúa siendo muy refinado y progresivo. Debemos mantenernos actualizados y receptivos a la información cambiante y recordar que esta enfermedad tiene implicaciones especiales en pacientes trasplantados de órgano sólido.
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Citar este artículo: Hablemos de algunas dificultades de COVID-19 en individuos trasplantados - Medscape - 29 de abr de 2022.
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