Los inhibidores de la bomba de protones deben utilizarse "con criterio" en pacientes con cirrosis

Liam Davenport

Conflictos de interés

27 de abril de 2022

En un estudio retrospectivo para evaluar el impacto de los inhibidores de la bomba de protones en la mortalidad por todas las causas en pacientes con cirrosis, los investigadores encontraron una reducción de la mortalidad solo en aquellos hospitalizados por hemorragia digestiva. También nformaron de un aumento de la mortalidad relacionada con el hígado asociado a los inhibidores de la bomba de protones en todos los demás pacientes con cirrosis.[1]

Los pacientes que tomaban inhibidores de la bomba de protones tenían una reducción de 18% en la mortalidad por todas las causas frente a otros pacientes si tenían hemorragias digestivas. Pero en los que no tenían hemorragias, los inhibidores de la bomba de protones se asociaron a un aumento de 23% en la mortalidad relacionada con la afección hepática.

Otros análisis indicaron que el aumento de la mortalidad podría estar relacionado con un incremento de 21% en el riesgo de infección grave con la exposición a inhibidores de la bomba de protones en pacientes con cirrosis, así como un aumento de 64% en el riesgo de descompensación.

"Mi conclusión de este estudio es que debe haber una comprensión matizada de los inhibidores de la bomba de protones y la cirrosis", escribió mediante correspondencia para Medscape Noticias Médicas el autor, el Dr. Nadim Mahmud de la Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, en Filadelfia, Estados Unidos, y añadió que, si se van a utilizar en este entorno, debe haber "una indicación muy convincente".

Según el nuevo análisis, explicó el Dr. Mahmud, en un paciente con cirrosis hospitalizado con una hemorragia digestiva alta potencialmente relacionada con una úlcera, "no deberíamos tener miedo" de utilizar los inhibidores de la bomba de protones "por temor a una posible infección o descompensación, porque nuestros datos demuestran con bastante contundencia que ese tipo de pacientes puede tener un beneficio en cuanto a la mortalidad".

En cambio, los pacientes con cirrosis y "molestias abdominales vagas" suelen empezar a tomar un inhibidor de la bomba de protones "solo para ver si les ayuda", señaló el Dr. Mahmud, y pueden seguir tomando la medicación "a perpetuidad, solo porque se prescriben de forma tan generalizada".

"En tal paciente, debemos reconocer que existe un riesgo potencial de aumento de la infección y la descompensación", dijo. Debe haber un esfuerzo activo para dejar de prescribir inhibidores de la bomba de protones o, al menos, reducirlos a la dosis mínima necesaria para la eficacia, si se está tratando un síntoma".

La investigación fue publicada en versión electrónica el 6 de abril en Gastroenterology.

El panorama general de los inhibidores de la bomba de protones en personas con cirrosis

Los autores señalan que la vida media de los inhibidores de la bomba de protones "se prolonga en los pacientes con cirrosis" y que las alteraciones en la microbiota gastrointestinal como resultado de la supresión de la acidez gástrica "pueden permitir la proliferación y la translocación bacteriana", aumentando así el riesgo de infecciones.

Sin embargo, los estudios sobre el impacto de los inhibidores de la bomba de protones en los desenlaces adversos de los pacientes con cirrosis se han visto a menudo obstaculizados por numerosas limitaciones, como el pequeño tamaño de las muestras, una "capacidad limitada para controlar los factores de confusión complejos" o un "enfoque limitado" en los pacientes hospitalizados.

Para superar estos problemas, el equipo examinó retrospectivamente los datos de la cohorte VOCAL (Veterans Outcomes and Costs Associated with Liver Diseases), que incluye a todos los adultos con aparición de cirrosis entre enero de 2008 y junio de 2021.

Excluyeron a los pacientes con puntuaciones del Índice de FIB-4 de Fibrosis Hepática (FIB-4) <1,45 al inicio del estudio, así como a los que tenían un trasplante de hígado previo, una cirrosis descompensada al inicio del estudio, un diagnóstico de carcinoma hepatocelular en los 6 meses siguientes a la fecha índice y menos de 6 meses de seguimiento.

En total, 76.251 pacientes con presentación inicial de cirrosis cumplían los criterios de inclusión, y 21% de ellos tomaban un inhibidor de la bomba de protones al inicio del estudio. Los inhibidores de la bomba de protones más utilizados fueron omeprazol (76,7%), seguido de pantoprazol (22,2%) y lansoprazol (0,1%).

Los que tomaban los fármacos eran más propensos que otros pacientes a ser de raza blanca, a tener comorbilidades metabólicas y cardiovasculares, a tener un índice de masa corporal medio más alto y a tener más probabilidades de padecer cirrosis por enfermedad hepática relacionada con el alcohol o hígado graso asociado al metabolismo.

Durante los 49 meses de seguimiento, se registró una mortalidad por todas las causas en 37,5% de los pacientes, de los cuales en 59% la muerte no estuvo relacionada con el hígado y en 41% la mortalidad se relacionó con el hígado.

El análisis multivariante reveló que la exposición a los inhibidores de la bomba de protones no se asoció con la mortalidad por todas las causas en general, pero sí con la reducción de la mortalidad por todas las causas en los pacientes hospitalizados por hemorragia digestiva (hazard ratio [HR]: 0,88).

Sin embargo, la exposición a los inhibidores de la bomba de protones en pacientes sin hemorragia digestiva se asoció con un mayor riesgo de mortalidad relacionada con el hígado (HR: 1,23), pero con un menor riesgo de mortalidad no relacionada con el hígado (HR: 0,88).

El Dr. Mahmud y sus colaboradores descubrieron que la exposición a los inhibidores de la bomba de protones se asociaba significativamente con la infección grave, (HR: 1,21), y con la descompensación de la cirrosis (HR: 1,64).

Los autores señalan que estos mayores riesgos "pueden mediar el aumento observado en la mortalidad relacionada con el hígado".

Un estudio grande indica protección limitada con la indicación de inhibidores de la bomba de protones

La Dra. Nancy S. Reau, catedrática de hepatología del Rush Medical College de la Rush University, en Chicago, Estados Unidos, quien no participó en el estudio actual afirmó que "múltiples estudios" apuntan a una relación entre la exposición a los inhibidores de la bomba de protones y la infección en la cirrosis.

"Aunque se trata de un estudio retrospectivo, es muy amplio, por lo que debemos dar crédito a las asociaciones", dijo a Medscape Noticias Médicas.

"El mensaje más importante es que debemos ser sensatos con nuestro tratamiento, todo es una relación riesgo-beneficio", añadió la Dra. Reau.

"El uso de inhibidores de la bomba de protones en la cirrosis desempeña un papel, pero no debe sobrepasar sus límites. Más sencillamente, si hay indicaciones para el inhibidor de la bomba de protones, no hay que evitarlo en un paciente con cirrosis. Por otro lado, si se trata de un paciente con una enfermedad hepática avanzada que toma un inhibidor de la bomba de protones de forma crónica, se debe cuestionar su indicación", explicó.

El Dr. Paul Martin, jefe de la División de Hepatología de University of Miami Health Systems, en Miami, Estados Unidos, dijo a Medscape Noticias Médicas que, en lo que respecta al uso de los inhibidores de la bomba de protones en pacientes con cirrosis, la palabra correcta es "sensatez. Deben utilizarse sin duda si hay una indicación de buena fe... y probablemente por un periodo limitado".

En un escenario común, "un paciente recibe un inhibidor de la bomba de protones después de haberse sometido a una endoscopia con obliteración de várices, y la idea es que los inhibidores de la bomba de protones ayudan a curar las úlceras inducidas por el cerclaje con banda. Este estudio no ha aclarado específicamente si eso es beneficioso o no, pero ciertamente parece indicar que, en pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva, los inhibidores de la bomba de protones siguen siendo beneficiosos", concluyó el Dr. Martin, quien no estuvo asociado con la investigación.

El Dr. Mahmud es apoyado por el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. La coautora Dra. Marina Serper, cuenta con el apoyo de una beca K23 de National Institutes of Health. La coautora Dra. Tamar H. Taddei, recibe el apoyo de una beca al mérito de Veteran Affairs (VA) y de una R01 del National Cancer Institute. El coautor, Dr. David E. Kaplan, ha recibido apoyo de Gilead, Glycotest y Bayer sin relación con el tema de este estudio y también cuenta con el apoyo de becas al mérito de la VA. Los doctores Reau y Martin han manifestado no tener ninguna relación económica relevante.

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