Al otorgar el premio Presidential Citation Award al Dr. Alain Cribier, cardiólogo intervencionista francés, profesor de medicina y director de cardiología en el Hospital Charles Nicolle de la Universidad de Rouen (CHU Rouen), en el Congreso Anual del American College of Cardiology (ACC) de 2022 se rindió homenaje al especialista que con su determinación pudo desarrollar el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI). Hace apenas 20 años se colocó la primera válvula en el CHU Rouen en un paciente masculino con estenosis aórtica inoperable.
A continuación, una mirada retrospectiva con la Dra. Hélène Eltchaninoff, jefa del Departamento de Cardiología, profesora y cardióloga intervencionista en el CHU Rouen, sobre los años de investigación y perseverancia, que precedieron a la generalización de un dispositivo que se ha vuelto imprescindible.
Recuperación en ocho días
Paradas cardiacas de repetición, choque cardiogénico, función cardiaca con fracción de eyección a 12%, vía femoral inaccesible, múltiples comorbilidades… el primer paciente que recibió un implante valvular aórtico transcatéter para tratar la estenosis aórtica sintomática estaba lejos de tener el perfil ideal para garantizar las mejores posibilidades de éxito. Sin embargo, los resultados superaron las expectativas.
En ese día de abril de 2002 el paciente de 57 años, cuya estenosis había sido tratada sin éxito mediante dilatación aórtica, fue tratado en el CHU Rouen para recibir el primer implante percutáneo de válvula aórtica, que hasta ese momento solo se había experimentado en animales. Una vez insertada mediante un catéter, la prótesis se desplegaba en medio de las calcificaciones aórticas, "el resultado fue increíble, con una mejora en el gradiente de presión aórtico. En ocho días el paciente estaba completamente resucitado", comentó el Dr. Alain Cribier durante una presentación sobre la historia del implante valvular aórtico transcatéter en las últimas Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC 2022).
El Dr. Alain Cribier con el primer paciente que se benefició del implante valvular aórtico transcatéter el 16 de abril de 2002. Fuente: CHU Rouen
"La dilatación aórtica percutánea resultó insuficiente para mejorar el estado de este paciente. Para el Dr. Cribier, no podíamos dejar morir a este joven paciente, cuando nuestro prototipo estaba listo después de haber sido probado en cien ovejas", comentó a Medscape edición francesa la Dra. Eltchaninoff, quien participó en el desarrollo del dispositivo. "La operación fue muy complicada, ya que la arteritis impedía el paso por la arteria femoral, como estaba inicialmente previsto. Era necesario elegir la vía transeptal a través de la pared del corazón que separa los dos ventrículos. Una vez desplegada, la válvula permaneció en su lugar, como era esperado después de nuestros experimentos con animales, pero sobre todo, la presión arterial volvió inmediatamente a la normalidad".
| Su audacia fue recompensada Cada año el American College of Cardiology presenta el Presidential Citation Award en reconocimiento a una contribución esencial en el campo de la cardiología. "Este año me enorgullece otorgar este reconocimiento al Dr. Cribier por su compromiso inquebrantable con un proyecto que a primera vista parecía imposible, pero que hoy salva vidas y da esperanza a cientos de miles de pacientes en todo el mundo", señaló la presidenta del American College of Cardiology, Dra. Dipti Itchhaporia, del Newport Coast Cardiology, en Newport Beach, Estados Unidos, en el congreso en el vigésimo aniversario del implante valvular aórtico transcatéter. Para el equipo de cardiología intervencionista del CHU de Rouen, entonces dirigido por el Dr. Cribier, esta operación fue la culminación de varios años de investigación llevada a cabo para encontrar una forma de salvar a los muchos pacientes con estenosis aórtica que no podían beneficiarse del reemplazo valvular quirúrgico. |
En la década de 1980 "un tercio de los pacientes con estenosis aórtica sintomática no podían ser intervenidos", recordó el Dr. Cribier. Una edad superior a 70 años se considera en particular como una contraindicación para la cirugía cardiaca. Sin embargo, la mitad de las personas que padecen estenosis aórtica se encuentra en este grupo de edad. Con una mortalidad de 80% a los dos años en pacientes no operados, los servicios de cardiología se enfrentaban a una "masacre inaceptable".
Comienzo prometedor con la valvuloplastia percutánea
Poco después de su llegada al CHU Rouen en 1977 como interno, el Dr. Cribier fue enviado para una pasantía decisiva al Cedars-Sinai Medical Center de Los Ángeles, en Estados Unidos, especializándose en cateterismo cardiaco, de donde regresó con "muchas innovaciones tecnológicas en mente". Con su equipo en el Hospital Universitario, participó en el desarrollo de la dilatación aórtica por balón, que condujo a una primera valvuloplastia percutánea en 1985. "En ese momento poner un globo dentro de una válvula calcificada se consideraba imposible de lograr. Pensamos que la maniobra provocaría la muerte inmediata del paciente", informó el cardiólogo.
Aquejada de una estenosis muy sintomática y con 72 años, la primera paciente intervenida había sido rechazada por su edad y por la presencia de angina de pecho. Después de la dilatación aórtica lograda simplemente inflando un globo en la válvula defectuosa, pudo retomar una vida normal sin síntomas durante dos años.
Gracias a este éxito inicial, el equipo de cardiología intervencionista del CHU Rouen trató a varios pacientes considerados inoperables, antes de publicar los resultados, que tuvieron un fuerte impacto internacional. Si bien la técnica ya había dado una buena notoriedad al equipo del CHU Rouen, tenía un gran inconveniente: la estenosis volvía a formarse tras la intervención.
"En estos pacientes la reestenosis era casi inevitable después de la dilatación aórtica. Ocurre entre tres meses y un año. A los dos años la tasa de reestenosis es de 80%", especificó la Dra. Eltchaninoff. Para superar este inconveniente, el Dr. Cribier propuso un nuevo concepto a principios de la década de 1990: "Implantar una válvula de corazón latiendo dentro de la estenosis aórtica calcificada, utilizando técnicas estándar de cateterismo y bajo anestesia local". Una idea entonces considerada "totalmente excéntrica" por los cirujanos que consideraban el proceso "técnicamente imposible" y "extremadamente peligroso", recordó el cardiólogo. El temor era en particular que el dispositivo pudiera obstruir la entrada a las arterias coronarias, dañar la válvula mitral o incluso aplastar el tabique, poniendo en riesgo el pronóstico.
Las pruebas de estrés fueron decisivas
Ante el desafío, el equipo de cardiología intervencionista se mantuvo unido a su líder. "Tuvimos dificultades para entender cómo sería posible pasar una válvula de dos o tres centímetros de ancho a través de la arteria femoral, pero confiábamos en el espíritu innovador del Dr. Cribier", subrayó la Dra. Eltchaninoff. Para validar el concepto el equipo probó la colocación de stents de 23 mm de diámetro mediante un balón inflado en las válvulas aórticas estenóticas de pacientes fallecidos.
"Estas pruebas fueron decisivas. Revelaron por primera vez que los stents desplegados resisten y quedan abiertos tras haber descartado las calcificaciones aórticas, manteniéndose a una distancia suficiente de las coronarias y de la válvula mitral". Solo quedaba finalizar el modelo fijando una prótesis valvular expandible en el interior del stent, de forma que el conjunto no superara, una vez comprimido sobre el catéter, los 8 mm de diámetro para permitir el paso por la arteria femoral.
Después de presentar la patente de su invención, durante cinco años el Dr. Cribier intentó en vano obtener el apoyo de los industriales. Le daban nuevamente los mismos argumentos, en particular sobre el riesgo de complicaciones. Decidido, el cardiólogo convenció a dos ingenieros con los que fundó en 1999 la start-up Percutaneous Valve Technologis (PVT), que produjo los primeros modelos de la válvula tricúspide del implante valvular aórtico transcatéter, primero en polímero, luego en pericardio bovino. Después de tres años de pruebas en el laboratorio y en un modelo animal, el dispositivo finalmente estuvo listo para su evaluación en humanos.
Los inesperados resultados obtenidos con el primer paciente fueron objeto de una publicación en Circulation, que despertó gran entusiasmo en la comunidad de cardiología intervencionista.[1] La Haute autorité de santé (HAS) tardó un año más en validar el uso de este tratamiento compasivo en pacientes con menos de dos semanas de esperanza de vida.
Investigación obstaculizada en Francia
El equipo pudo operar una serie de 38 pacientes en estado grave por vía transeptal y validar la técnica obteniendo 80% de éxito y una excelente mejora hemodinámica. Sin embargo, la insuficiencia aórtica se mantuvo grave en 25% de los casos, debido al diámetro del implante valvular aórtico transcatéter de 23 mm, que resultó ser insuficiente.
La excepcional mejora en el estado de salud de los pacientes fue un argumento importante para finalmente convencer a la gente del interés del dispositivo. Una de las pacientes, de 83 años, en choque cardiogénico y considerada condenada antes de la operación, pudo viajar un año después a Estados Unidos, al congreso TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics) en Washington, para testimoniar su recuperación. "¿Quién podría haber creído tal resultado cuando se estaba muriendo?", comentó el Dr. Cribier. La técnica despegó a nivel internacional. En 2005, se implantaron alrededor de un centenar de válvulas del implante valvular aórtico transcatéter en el mundo por vía transeptal.
Fue durante este período que el fabricante Edwards, que siempre se había negado a apoyar el desarrollo de esta innovación, compró la start-up Percutaneous Valve Technologis y ofreció una serie de modelos, entre ellos la válvula Sapien®, que se convirtió en el modelo de referencia para la implantación por vía femoral. Este enfoque, inicialmente previsto, se utilizó por primera vez en Canadá, para gran consternación del equipo francés, que vio cómo se les escapaba el invento. En Francia, por razones oscuras "ciertamente vinculadas a una reticencia aún fuerte, en particular entre los cirujanos", las autoridades sanitarias tardaron en dar luz verde, especificó la Dra. Eltchaninoff.
El dispositivo finalmente se validó y obtuvo la aprobación para reembolso en Francia en 2009, al igual que la prótesis CoreValve®, una válvula del implante valvular aórtico transcatéter de la competencia llamada autoexpandible.
El concepto inicial finalmente fue adoptado
Poco a poco las indicaciones se fueron ampliando al ritmo de las publicaciones, que mostraban un gran rigor científico. El primer ensayo aleatorizado PARTNER confirmó el beneficio del implante valvular aórtico transcatéter en pacientes no operables, con una reducción de 20% de la mortalidad al año, en comparación con el tratamiento médico habitual.
Unos años más tarde, otros estudios, incluido el PARTNER 2, validaron el implante valvular aórtico transcatéter en riesgo intermedio. A finales de 2019 la técnica se convirtió en un potencial tratamiento de primera elección para la mayoría de los pacientes tras su validación en pacientes de bajo riesgo, lo que llevó a la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos a aprobar el implante valvular aórtico transcatéter en pacientes mayores de 65 años de bajo riesgo. Las últimas recomendaciones europeas de 2021 fijan el límite en 75 años, pero con la posibilidad de discutir con el paciente la opción del implante valvular aórtico transcatéter a partir de los 65 años.
Al mismo tiempo, la operación se simplificó, de acuerdo con el procedimiento inicial desarrollado por el equipo del CHU de Rouen, que favorece la anestesia local. Con este enfoque minimalista y la evolución del equipo utilizado "muy pronto se hizo evidente que el implante valvular aórtico transcatéter era superior a la cirugía, especialmente en los mayores de 75 años", señaló la Dra. Eltchaninoff. Había que probarlo y aquí nuevamente "las reticencias resultaron ser muy fuertes en cada una de las etapas" destinadas a validar el procedimiento, que además permite que el paciente sea dado de alta del hospital menos de tres días después de la operación.
El concepto inicialmente imaginado por el Dr. Cribier "acabó por implementarse por completo" y es muy utilizado hoy en día a nivel internacional gracias a la obstinación inquebrantable de un pequeño equipo de cardiólogos intervencionistas del CHU Rouen.
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CRÉDITO
Imágenes: Hospital Charles Nicolle de la Universidad de Rouen (CHU Rouen)
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Citar este artículo: Premiación por el American College of Cardiology al Dr. Cribier a 20 años del primer implante valvular aórtico transcatéter - Medscape - 21 de abr de 2022.
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