Las divergencias en la atención de seguimiento ponen a los pacientes pediátricos con asma en riesgo de recidiva grave

Tara Haelle

Conflictos de interés

20 de abril de 2022

Los gemelos de Jo Ward han sido llevados a urgencias por problemas respiratorios tantas veces como la docena de años que llevan vivos. Los dos tienen asma y displasia broncopulmonar, una forma de daño crónico de las vías respiratorias que puede darse en recién nacidos prematuros, como lo fueron los gemelos. Pero cada vez que Ward los llevaba para que los trataran durante un episodio agudo de dificultad respiratoria el personal le decía que solicitara una consulta de seguimiento para los niños con su médico solo si no mejoraban, no independientemente del desenlace, como recomiendan las guías médicas.

"Hacían preguntas, hacían los exámenes, pero realmente no te daban mucha información que te ayudara en casa", comentó Ward a Medscape Noticias Médicas. Si lo hubieran hecho no cree que hubiera tenido que llevarlos a urgencias tan a menudo, añadió. Un nuevo estudio indica que tiene razón.[1]

Dra. Naomi S. Bardach

Las guías clínicas actuales sobre asma recomiendan que los pacientes que acudan a urgencias por un problema relacionado con asma tengan una consulta de seguimiento en un lapso de un mes, independientemente de lo bien que se hayan recuperado una vez en casa, según la Dra. Naomi S. Bardach, profesora de pediatría y política sanitaria de la University of California, en San Francisco, Estados Unidos, que dirigió el nuevo estudio.

Su investigación reveló que los pacientes pediátricos que tienen una consulta de seguimiento dentro de las dos semanas posteriores a acudir al hospital tienen menos probabilidades de volver al año siguiente. Sin embargo, el estudio, publicado en Academic Pediatrics, también mostró que solo uno de cada cinco pacientes pediátricos tuvo una consulta de seguimiento en ese lapso de dos semanas.

"El que acudan al servicio de urgencias es probablemente una señal de que necesitan alguna atención adicional para su asma. Sabemos que podemos evitar que acudan al servicio de urgencias si reciben la medicación adecuada o si descubren cómo evitar los factores que van a desencadenar una exacerbación o un brote de asma", destacó la Dra. Bardach.

Para el estudio, la especialista y sus colaboradores analizaron los datos de California, Vermont y Massachusetts, en Estados Unidos, para todas las consultas en urgencias relacionadas con el asma para pacientes de 3 a 21 años entre 2013 y 2016.

De las 90.267 consultas de este tipo que identificaron, 22,6% de los pacientes tuvo un seguimiento en un lapso de dos semanas, con más frecuencia en el caso de los pacientes de más corta edad, con seguro comercial, con evidencia de asma previa o con enfermedades crónicas complejas.

Mientras que 5,7% de los pacientes que tuvieron consultas de seguimiento volvieron al servicio de urgencias en un plazo de 60 días, 6,4% de los que no las tuvieron volvió, una diferencia de 12% (p < 0,001). Según los investigadores, la diferencia era mayor al año, ya que 25% de los pacientes con seguimiento regresaba a urgencias frente a 28,3% de los que no lo hacían (p < 0,001).

En general, el grupo de la Dra. Bardach calculó que por cada 30 niños que tienen consultas de seguimiento con un médico, uno evitaría volver a acudir a urgencias por asma en el lapso de un año.

Pero teniendo en cuenta el gran número de visitas a urgencias relacionadas con el asma cada año (164.145 para la población pediátrica de 1 a 17 años en Estados Unidos solo en 2016), eso se traduce en un gran número de pacientes pediátricos que no vuelven al hospital: aproximadamente 72.000 consultas hospitalarias evitadas, con un ahorro para el sistema de asistencia a la salud de al menos 8,6 millones de dólares anuales.

Oportunidades perdidas

Si los niños de Ward hubieran estado entre los que recibieron atención de seguimiento antes en sus vidas (1 de cada 5), podría haber ahorrado una cantidad significativa de tiempo, dinero, ansiedad y angustia. Cuando los gemelos tenían nueve años los llevó a una nueva neumóloga pediatra. Eso lo cambió todo. En esa primera consulta, "me dieron mucha más información de la que había tenido en los primeros nueve años", señaló.

La especialista comentó a Ward que tuviera esteroides a mano, le dio una prescripción para dosis adicionales de la potente medicación y le explicó que debían utilizarse en las 24 horas siguientes al primer signo de un problema respiratorio.

"Me dijo que si les das los esteroides de inmediato, los mantiene fuera de la sala de urgencias y eso realmente ha funcionado. Se aseguró de que tuviéramos un plan de atención en cada consulta y me preguntó cada vez si todavía lo tenía o teníamos que reescribirlo. Me explicaron a cuáles signos estar atenta, para saber cuándo acudir al hospital. Creo que cuando vas al médico, deberían explicarte estas cosas".

Me explicaron a cuáles signos estar atenta, para saber cuándo acudir al hospital. Creo que cuando vas al médico, deberían explicarte estas cosas. Jo Ward

La Dra. Bardach dijo que las consultas con el médico de atención primaria o el especialista en asma ofrecen a las familias la oportunidad de recibir información para evitar que la afección se vuelva crítica.

"Al acudir a esa consulta de seguimiento, pueden tener acceso a la información que les proporcione el médico sobre cómo evitar los factores que desencadenan el asma y hay fármacos que los pacientes pediátricos pueden tomar para mantener los pulmones sin problemas y menos propensos a tener una fuerte reacción al asma, por lo que tener acceso a esa medicación puede ser realmente útil", puntualizó.

Ese fue el caso de Amy Davenport, de Chapel Hill, Estados Unidos, cuyo hijo de seis años ha sido llevado dos veces a urgencias por su asma.

La primera vez, cuando tenía tres años, tenía problemas para respirar por una infección de las vías respiratorias y recibió tratamiento con nebulizador, aunque lo recibió en urgencias porque no había camas disponibles en la unidad de cuidados intensivos. El personal le dijo a Davenport que se pusiera en contacto con su médico de atención primaria, pero el pediatra de su hijo era renuente a diagnosticarle asma a una edad tan temprana y no le recetó ningún fármaco de mantenimiento.

Unos meses después Davenport y su hijo volvieron al hospital y esta vez había una cama libre en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se remitió a Davenport a un especialista en neumología pediátrica y desde entonces no han vuelto al hospital. Davenport cree que si hubieran recibido una medicación de mantenimiento tras la primera vez que acudieron al hospital, probablemente se habría evitado la segunda.

"Definitivamente ahora he visto que tras el segundo ingreso recibimos un plan de acción contra el asma que decía exactamente lo que había que hacer. Sentí que teníamos un seguimiento muy bueno. Tuvimos ese plan de acción en nuestro refrigerador durante mucho tiempo y nos ayudó como padres a atender a tres niños pequeños", agregó.

Por supuesto, la atención de seguimiento requiere tiempo, un tiempo de ausencia en el trabajo y la escuela del que no todas las familias pueden disponer, reconocieron los investigadores. La telesalud puede ser una opción, añadieron, sobre todo después que su uso se extendiera durante la pandemia de COVID-19.

"Sabemos que a los sistemas de salud les cuesta ser lo suficientemente flexibles como para que un paciente pediátrico pueda pedir una cita en un periodo corto y también sabemos que a veces es difícil para las familias volver a un entorno clínico en un periodo determinado. La urgencia de la cita puede disminuir para aquellos cuyos hijos parecen estar mejor", añadió.

Cuando los investigadores ajustaron sus cálculos en función del nivel socioeconómico, los resultados no cambiaron mucho. Sin embargo, el estudio reveló que los pacientes con seguro privado tenían el doble de probabilidades de acudir a las consultas de seguimiento que los que tenían Medicaid (43,7% frente a 21,7%). Y "el contenido y la conducta" de la consulta de seguimiento también marcan la diferencia, informaron.

Ward, cuyos hijos están asegurados a través de Medicaid, recuerda haber acudido varias veces a urgencias en las que tuvo que presionar al personal para conseguir la atención que sus hijos necesitaban. En una ocasión, cuando uno de sus hijos tenía 1 año y dificultad para respirar, el médico de urgencias le entregó una receta y le recomendó que la surtiera en una farmacia del barrio, que sería más económica que la del hospital. Entonces llegó una enfermera para iniciar el proceso de alta.

"Dije que no, 'Todavía no estamos preparados. Míralo'", dijo Ward. La enfermera tomó una lectura del oxímetro de pulso que mostró que los niveles de oxígeno del niño estaban en 84%, peligrosamente bajos. "Si no hubiera estado tan informada y hubiera prestado atención cuando nacieron, ya que eran bebés prematuros, si hubiera sido otra persona, probablemente se habrían ido a casa y él habría muerto".

Con el neumólogo pediátrico que atiende ahora a los niños, Ward dijo que se siente más capaz de controlar su asma y de saber cómo reducir la probabilidad de que tengan que acudir al servicio de urgencias.

"Parte de lo que estamos viendo aquí es que tener una relación existente y de confianza con un médico puede ser útil para los pacientes pediátricos con asma", indicó la Dra. Bardach. "Si ayudamos a establecer y mantener esas conexiones, y explicamos lo importante que puede ser esa conexión, eso también puede ayudar a alguien con asma en general".

La investigación fue financiada por la Agency for Healthcare Research and Quality. Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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