Suena un teléfono celular en un búngalo de ladrillo rojo en un pueblo de la India. Una mujer al otro lado del teléfono le dice a la Sra. SK, una trabajadora de salud comunitaria, que ha comenzado la menstruación. La Sra. SK sale en su scooter por las calles polvorientas durante 15 minutos a 30 °C.
Una mujer de 32 años, que espera a la sombra de un techo de chapa ondulada azul, entrega una bolsa de polietileno verde. La Sra. SK lleva el paquete al centro de salud local y lo mete en un congelador a -20 °C. La semana siguiente, viajará en hielo seco al Instituto Nacional de Investigación en el Laboratorio de Salud Reproductiva e Infantil en Mumbai para la prueba del virus del papiloma humano (VPH).
Las dos mujeres son participantes en el primer ensayo mundial de validación basado de detección cervical usando toallas sanitarias.
A primera vista, este momento en la India rural parece tener poca relevancia para países ricos como Estados Unidos. Sin embargo, los funcionarios de salud pública de ambos países están tratando de resolver el mismo problema: cómo prevenir muertes innecesarias por cáncer de cuello uterino llegando a mujeres que nunca o rara vez se han hecho pruebas de detección.
Estados Unidos tiene más en común con India de lo que le gustaría admitir.
"En los Estados Unidos todavía tenemos focos de disparidades que en realidad tienen tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino comparables a las de muchos países de ingresos bajos y medianos", dijo el Dr. Vikrant Sahasrabuddhe, Dr. Ph., maestro en salud pública, del National Cancer Institute de Estados Unidos, donde encabeza el Programa de Investigación Clínica de Prevención del VPH y el Cáncer de Cuello Uterino para National Institutes of Health (NIH).
Una mujer en la India entrega una bolsa de polietileno que contiene una toalla sanitaria. Para detectar el cáncer de cuello uterino, se analizará la sangre de la almohadilla para detectar el virus del papiloma humano (VPH).
La incidencia de cáncer de cuello uterino en la India es de aproximadamente 19 por cada 100.000 mujeres. Durante los últimos 15 años, la incidencia en Estados Unidos se ha estancado en aproximadamente 7 por 100.000.
En la India no existen programas de detección organizados y la mayoría de los cánceres de cuello uterino son metastásicos regionales o distantes en el momento del diagnóstico. En los Estados Unidos 52% de los casos nuevos son avanzados y la mitad se encuentran entre mujeres que nunca o rara vez se han hecho pruebas de detección.
"Hay una necesidad crítica de nuevas estrategias para llegar a esta población", dijo el Dr. Sahasrabuddhe. "Tenemos que hacer algo realmente creativo y fuera de lo ordinario".
Casi todos los cánceres de cuello uterino son provocados por el virus del papiloma humano, más comúnmente los serotipos de alto riesgo VPH-16 y VPH-18 , aunque hay más de 200 tipos. La prueba del virus del papiloma humano está reemplazando a la citología (prueba de Papanicolaou) para la prevención secundaria del cáncer de cuello uterino.
El ensayo de detección del virus del papiloma humano en toallas sanitarias que se está llevando a cabo en la India fue idea de Atul Budhuk, Ph. D., investigador de salud pública del gobierno y profesor del Centro de Epidemiología del Cáncer, Tata Memorial Centre, en Mumbai, India.
Los ojos de Budhuk se abrieron a la escala del problema cuando participó en un ensayo aleatorizado por grupos, financiado por la Fundación Bill y Melinda Gates. El estudio, publicado en 2009 en The New England Journal of Medicine, involucró a 131.746 mujeres rurales en el distrito Osmanabad de la India.[1]
Un equipo de investigadores de la India y Francia comparó los resultados de mujeres mayores de 8 años después de la detección del virus del papiloma humano, citología o inspección visual con ácido acético del cuello uterino. El grupo de control fue "cuidado habitual", donde se aconsejó a las mujeres cómo buscar pruebas de detección en los hospitales locales. Las mujeres que resultaron positivas fueron derivadas para colposcopia, biopsia y tratamiento.
Durante el seguimiento de 8 años, se encontró cáncer de cuello uterino avanzado en el doble de mujeres que se quedaron bajo el cuidado habitual, en comparación con las mujeres que se hicieron la prueba del virus del papiloma humano durante el estudio (82 frente a 39; hazard ratio [HR] para virus del papiloma humano: 0,47; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,32 a 0,69).
De manera similar, las muertes por cáncer de cuello uterino en el grupo de control fueron casi dos veces más altas que entre las mujeres que se sometieron a la detección del VPH en el estudio (64 frente a 34; HR para el virus del papiloma humano: 0,52: IC 95%: 0,33 a 0,83).
El estudio demostró que las mujeres indias rurales morían innecesariamente porque no se sometían a pruebas de detección del cuello uterino. Y la educación no era el problema.
"Cuando vamos y educamos a una mujer en un ambiente rural sobre los factores de riesgo y la necesidad de someterse a pruebas de detección, lo entiende muy bien", señaló Budhuk. "Está lista para venir, pero su prioridad es su trabajo y en ese trayecto perderá su salario diario".
Budhuk y su equipo negociaron con los empleadores locales para que las mujeres pudieran acudir a las clínicas de detección, pero pronto se dieron cuenta de que esto no era escalable.
Un año después de la publicación en el NEJM, Budhuk encontró lo que buscaba.
Un grupo de clinicos de Hong Kong, liderados por Sze Chuen Cesar Wong del Hong Kong Cancer Institute, publicó un artículo en 2010 en Journal of Clinical Microbiology que muestra que las toallas sanitarias brindan resultados confiables de virus del papiloma humano en mujeres con y sin enfermedad cervical.[2]
El equipo de Hong Kong analizó las toallas sanitarias para el virus del papiloma humano de 235 de sus pacientes con neoplasia intraepitelial cervical o condiloma acuminado antes y después del tratamiento. Las muestras se compararon con las de 323 mujeres sin enfermedad cervical. El equipo de Wong encontró que para el virus del papiloma humano en las toallas sanitarias la sensibilidad fue de 82,8%, la especificidad de 93,1% y los valores predictivos positivo y negativo fueron de 90% y 87,9%, respectivamente.
Los autores señalaron que la prueba de toallas sanitarias era el único enfoque verdaderamente no invasivo para la detección del virus del papiloma humano frente a otros métodos de automuestreo, como los tampones y los citocepillos. Además, estas pruebas de automuestreo requieren medios de transporte de base líquida especializados. Una toalla sanitaria solo necesita una bolsa de plástico.
Budhuk tenía una solución casera para las mujeres rurales trabajadoras de la India.
Con fondos del gobierno indio, el equipo de Budhuk preparó una prueba de validación que se llevó a cabo entre 2013 y 2016 en 18 aldeas rurales en dos distritos separados: Ahmednagar y Pune.
Los trabajadores de salud locales fueron de casa en casa para reclutar mujeres y obtener el apoyo de la familia para este proyecto culturalmente delicado. Se instruyó a las participantes para que usaran su protección sanitaria regular, más comúnmente un paño lavable, y se les dijo que llamaran al trabajador de salud el primer día de la menstruación. Los trabajadores de la salud le dieron a cada mujer una bolsa Ziploc para la toalla y, para mayor privacidad, una bolsa exterior de polietileno.
En Ahmednagar, todas las mujeres que proporcionaron su toalla sanitaria también fueron examinadas con Hybrid Capture 2 (Qiagen) por una unidad de detección móvil. En Pune, solo los casos positivos se sometieron a Hybrid Capture 2. El cribado también se extendió a cualquiera que lo solicitara, pero estas personas no fueron incluidas en el análisis final.
El ADN genómico se extrajo de tres punzones de 5 mm en la toalla sanitaria con un kit comercial, QIAamp DNA Micro, y la calidad y la pureza del ADN se comprobaron con Implen NanoPhotometer.
El equipo siguió el mismo protocolo para el ensayo de reacción en cadena de la polimerasa del virus del papiloma humano que el equipo de Wong de Hong Kong.
Los resultados se publicaron en European Journal of Cancer Prevention en 2018.[3]
La tasa de concordancia para un resultado positivo entre la muestra de toallas sanitarias y la muestra de virus del papiloma humano convencional fue de 98,8% para Ahmednagar y de 95,2% para las muestras de Pune. La sensibilidad del primer estudio fue de 83% y la especificidad de 99%, similar a la de las mujeres de Hong Kong. El segundo estudio tuvo menor sensibilidad y especificidad (67% y 88%), en parte debido al mal almacenamiento, como resultado de los frecuentes cortes de energía.
El costo total por mujer fue de $30,78 USD.
"Estaba muy emocionado cuando vimos los resultados", recordó Budhuk. "Ese día no pude dormir... ¡Qué resultado tan maravilloso! Estaba emocionado de comenzar la siguiente fase de inmediato".
Budhuk ha solicitado financiación al gobierno indio para un ensayo más amplio en el que participarán 3.000 mujeres. Si tiene éxito, espera que dicha evidencia sea suficiente para convencer al gobierno indio de que haga un procedimiento estándar de detección de toallas sanitarias menstruales para las 390 millones de mujeres que viven en áreas rurales de la India.
Hacer pruebas de detección de cáncer de cuello uterino a mujeres que nunca se han examinado mediante el análisis de toallas sanitarias parece ser relativamente confiable, conveniente, privado, no invasivo e increíblemente económico.
Entonces, ¿quién más lo ha probado?
El primer informe publicado sobre el virus del papiloma humano en la sangre menstrual fue un estudio realizado en 2003 por Tommy Tong y sus colaboradores en el Princess MargaretHospital en Hong Kong. Los autores anunciaron, con lamentable optimismo, "un nuevo paradigma en la detección del cáncer de cuello uterino".[4]
En los siguientes 20 años, solo aparecieron seis estudios más: dos de la prueba de campo de Budukh en India y cuatro de estudios piloto en hospitales en Hong Kong (en 2010 y 2018), Corea del Sur (en 2016) y China continental (en 2021).[5,6,7,8] Todos estos estudios, aunque pequeños, se publicaron en revistas de primer nivel y demuestran una alta concordancia entre las pruebas convencionales de virus del papiloma humano de alto riesgo y las pruebas de sangre menstrual.
Medscape Noticias Médicas trató de encontrar a un líder de opinión en Estados Unidos que hubiera oído hablar del enfoque.
Elizabeth Fontham, maestra en salud pública, Dr. Ph., es la decana fundadora de la LSU Health Sciences Center School of Public Health en New Orleans, Estados Unidos, y presidenta de la American Cancer Society. Fontham dijo en un correo electrónico que "no tenía planes de evaluar el impacto relacionado con las toallas sanitarias, pero tal vez otros lo hayan investigado".
La Dra. Joy Melnikow, maestra en salud pública, fue la primera autora de la síntesis de evidencia que impulsa las recomendaciones actuales de detección de cáncer de cuello uterino de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF).[9] Cuando se le preguntó acerca de las pruebas de toallas sanitarias para el virus del papiloma humano, dijo que "no había oído hablar de eso antes".
Las guías de la USPSTF no mencionan las toallas sanitarias, pero reconocen que "la autorecolección puede ser una estrategia para aumentar las tasas de detección entre las poblaciones donde actualmente son bajas".
La metodología de la USPSTF excluye datos de países que no coinciden con los Estados Unidos en el Índice de Desarrollo Humano "o no son aplicables a entornos clínicos o poblaciones de Estados Unidos". (Presumiblemente, los datos de Hong Kong y Corea del Sur calificarían; los datos de la India no lo harían.)
El Dr. Sahasrabuddhe del National Cancer Institute tampoco había oído hablar de las pruebas de toallas sanitarias menstruales, pero tiene una explicación diferente para la falta de interés en este enfoque, o, de hecho, en cualquier forma de automuestreo para la detección del cáncer de cuello uterino en Estados Unidos.
"No hemos visto movimiento en esta área durante años... Si hay una intervención que podemos simplificar, que aún no está ampliamente disponible, es el automuestreo... [pero] no tenemos la aprobación de la FDA para ello", dijo el Dr. Sahasrabuddhe.
"Nuestro sistema, al menos en Estados Unidos, se basa en los fabricantes de la industria que buscan una aprobación para una forma particular de recolección y luego los médicos y los organismos de directrices clínicas firman... Por muchas razones, la industria se ha alejado en los últimos años, hasta ahora, al menos, en buscar la aprobación de los enfoques basados en el automuestreo", comentó.
El Dr. Sahasrabuddhe pretende cambiar eso. Dirige una nueva iniciativa dirigida por el National Cancer Institute llamada "La última milla", un ensayo clínico a nivel nacional respaldado por agencias federales, socios de la industria y sociedades profesionales. El objetivo es validar las pruebas de virus de papiloma humano de automuestreo como no inferiores a las muestras recolectadas por los centros de salud certificados. Actualmente, el equipo está finalizando la metodología del estudio, por lo que el Dr. Sahasrabuddhe no pudo compartir los métodos de automuestreo que se probarán, ni los socios de la industria que se han registrado.
Las siguientes pruebas están aprobadas en los Estados Unidos para la detección del virus de papiloma humano recopilada por un médico: Hybrid Capture 2, utilizado en los estudios indios (Qiagen); cobas VPH (Roche); Aptima (Hologic); Cervista (Hologic) y Onclarity (Becton Dickinson).
El Dr. Sahasrabuddhe dijo que, si bien es poco probable que una toalla sanitaria en una bolsa Ziploc alcance la calificación para "La última milla", no descarta por completo su potencial y señaló que National Cancer Institute siempre está abierto a nuevas ideas.
"No estamos apoyando a nadie específicamente para el desarrollo de dispositivos de recolección basados en toallas sanitarias", puntualizó el Dr. Sahasrabuddhe, "pero si cumplen con otros criterios para una solicitud de subvención basada en una pequeña empresa, son absolutamente bienvenidos a solicitar fondos del National Cancer Institute para esto".
La Dra. Melnikow agregó: "Antes de la COVID-19, el jefe de la OMS dijo que podíamos eliminar el cáncer de cuello uterino del mundo y que tenemos las herramientas para hacerlo ahora. Y tiene razón".
Budukh y los doctores Melnikow y Sahasrabuddhe han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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CRÉDITO
Imágenes: Tata Memorial Center
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Citar este artículo: Barato y no invasivo: detección de virus del papiloma humano en toallas higiénicas - Medscape - 19 de abr de 2022.
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