COMENTARIO

Apixabán frente a warfarina para la prevención de trombosis en síndrome de anticuerpos antifosfolípidos

Dr. F. Javier Merayo Chalico

Conflictos de interés

25 de abril de 2022

Los pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos con antecedente de trombosis presentan mayor número de eventos trombóticos al ser tratados con apixabán, en comparación con aquellos tratados con warfarina, de acuerdo con los resultados de un estudio piloto prospectivo aleatorizado realizado por investigadores norteamericanos.[1]

El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos es un factor de riesgo muy importante para presentar eventos trombóticos de manera recurrente. El uso de anticoagulantes inhibidores directos de la vitamina K, como warfarina, es el tratamiento de elección en pacientes con antecedente de un evento trombótico (arterial o venoso). Sin embargo, el margen terapéutico de estos fármacos es reducido, por lo que se debe llevar una monitorización estrecha, ser constante con los hábitos dietéticos y evitar fármacos que puedan alterar su efectividad.

Desde su surgimiento los anticoagulantes orales directos han sido una alternativa atractiva para la prevención de eventos trombóticos. No obstante, la evidencia sobre su uso en pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos es desalentadora. En específico se ha descrito que rivaroxabán es inferior a warfarina para la prevención de eventos trombóticos, en especial de carácter isquémico.[2] Pero la evidencia sobre el uso de apixabán en estos pacientes es reducida.

Con la finalidad de evaluar el uso de apixabán en el tratamiento del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, un grupo de investigadores realizó un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, donde se comparó la efectividad de apixabán 2,5 mg dos veces por día contra warfarina (con metas de índice internacional normalizado [INR] de 2 a 3) en pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos con antecedente de trombosis.

Se excluyeron personas con terapia antiplaquetaria dual, con presencia de citopenias, enfermedad renal o hepática, embarazadas y aquellos que presentaron trombosis mientras tomaban warfarina con índice internacional normalizado > 2.

El estudio tuvo un diseño abierto. Se informaron eventos trombóticos, eventos hemorrágicos y satisfacción de los pacientes con la anticoagulación. Una vez terminado el estudio, todos los pacientes recibieron tratamiento con warfarina.

En una revisión interina se encontró que tres pacientes que habían recibido apixabán presentaron eventos isquémicos, por lo que aquellos asignados a apixabán tuvieron un aumento de la dosis a 5 mg en lugar de 2,5 mg cada 12 horas. Posteriormente se registraron otros tres eventos trombóticos en los pacientes con apixabán.

Se realizó una segunda revisión interina donde se recomendó que los pacientes aleatorizados a recibir apixabán con un antecedente de trombosis arterial fueran asignados a warfarina y que no se asignara a ningún paciente a recibir este anticoagulante oral directo si tenía antecedente de trombosis arterial, con la recomendación de cribar a los pacientes en búsqueda de eventos trombóticos previos en sistema nervioso central con una resonancia magnética nuclear. Sin embargo, el estudio fue terminado de manera temprana por falta de reclutamiento y pérdida del financiamiento.

En total se reclutó a 48 pacientes, 25 de los cuales recibieron warfarina. Se dio un seguimiento de 12 meses a todos los pacientes. Aquellos con apixabán tuvieron cumplimiento terapéutico de 97,3%, los pacientes con warfarina tuvieron un tiempo promedio en rangos terapéuticos de 60%. Realizando un análisis por intención a tratar se informaron seis eventos trombóticos en el grupo de apixabán, todos ellos con enfermedad vascular cerebral isquémica, con una tasa de 318 por cada 1.000 años-paciente.

Ningún paciente en el grupo de warfarina presentó eventos trombóticos. Ningún paciente en el grupo de apixabán experimentó eventos de sangrado clínicamente relevantes, comparado con un paciente en el grupo de warfarina. Al analizar solo a pacientes sin antecedentes de trombosis arterial (17 en el grupo de apixabán y 16 en el de warfarina) se encontraron dos eventos trombóticos en el grupo de apixabán; no hubo eventos en el grupo de warfarina. Los pacientes informaron mayor satisfacción al usar apixabán comparado con warfarina.

Los autores concluyeron que existió una cantidad significativamente mayor de eventos trombóticos en el grupo de apixabán. Estos resultados son concordantes con lo reportado previamente sobre el uso de otros anticoagulantes orales directos, en específico rivaroxabán, en pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Aunque este estudio tiene múltiples debilidades, parece ser coherente con las recomendaciones previas de no utilizar anticoagulantes orales directos en pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.

Punto clínico

No obstante que la decisión del mejor tratamiento se tiene que realizar caso por caso, este estudio refuerza el papel de la anticoagulación con warfarina o acenocumarina como las mejores opciones en pacientes ambulatorios. Hasta con una selección rigurosa de los pacientes, los anticoagulantes orales directos son simplemente menos efectivos. Aun si es más fácil no dar seguimiento mediante análisis clínicos frecuentes y se aumenta la satisfacción del tratamiento, el aumento en desenlaces negativos clínicamente relevantes contraindica el uso de anticoagulantes orales directos de manera sistemática en este grupo de pacientes.

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