La Sociedad Respiratoria Alemana (DGP) espera que haya pacientes con tuberculosis entre los refugiados de la guerra de Ucrania. "Por tanto, hay que garantizar que estas personas sigan recibiendo tratamiento farmacológico sin interrupciones para que este tenga éxito", indicó el Dr. Torsten Bauer en un comunicado de prensa de la Sociedad Respiratoria Alemana y el Comité Central Alemán contra la Tuberculosis (DZK). El Dr. Bauer es presidente de ambas sociedades, así como médico en jefe de la Clínica Pulmonar Heckeshorn, en Berlín, Alemania.
El reto actual consiste en identificar a los refugiados de guerra infectados por la tuberculosis para poder continuar tratándolos. Esto no es tan sencillo, pero es factible, señaló el Dr. Bauer.
"No todos los refugiados son examinados sistemáticamente para detectar tuberculosis. Siempre se ha intentado examinar a personas como pares procedentes de Ucrania o de países con una incidencia similar de tuberculosis. Pero hasta la fecha no existe una base legal para ello. La Ley de Protección contra la Infección solo surte efecto si estas personas se alojan en alojamientos compartidos. Allí se realiza el cribado de la tuberculosis", destacó.
En el caso de los adultos también suelen obtenerse radiografías. En el caso de los niños lo ideal es realizar un análisis de liberación de interferón gamma para aclararlo. A diferencia de la centenaria prueba cutánea de la tuberculina de Mantoux, para el análisis de liberación de interferón gamma no hay reacciones cruzadas con las cepas del bacilo de Calmette-Guérin (BCG) después de la vacuna BCG. "Esto es relevante porque la vacuna BCG es una de las precauciones para los niños en Ucrania", señaló el Dr. Bauer.
Con motivo del Día Mundial de la Tuberculosis, el 24 de marzo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) actualizó su guía para el tratamiento de niños y adolescentes.
Los refugiados de guerra alojados en familias anfitrionas no se están atendiendo en este sistema. "Queremos sensibilizar a la población de que los refugiados de guerra alojados en familias anfitrionas deben recibir atención médica general lo antes posible en forma de examen de ingreso. En el contexto del deber de asistencia médica es muy importante pensar también en la tuberculosis", subrayó el Dr. Bauer. Si hay algún síntoma o indicios de tuberculosis entre los antecedentes personales patológicos, deben iniciarse rápidamente las medidas de diagnóstico correspondientes.
Dos factores diferencian la situación actual de la crisis de refugiados de 2015. En primer lugar, los refugiados de Ucrania no necesitan solicitar asilo; pueden permanecer en el espacio Schengen hasta 90 días sin una visa. Según la Ministra Federal del Interior, Nancy Faeser, el plan es que los refugiados ucranianos reciban un estatus de protección de hasta tres años. También es probable que tengan rápidamente acceso a un seguro médico. "Por ahora es suficiente para detectar la tuberculosis", añadió el Dr. Bauer.
En Alemania un promedio de cinco de cada 100.000 ciudadanos se ven afectados por la tuberculosis cada año. En Ucrania la cifra es de 73 casos por cada 100.000 ciudadanos.
Tuberculosis multirresistente
La proporción de tuberculosis multirresistente en los refugiados con tuberculosis documentada procedentes de Ucrania es muy alta (29%) y el éxito del tratamiento de la tuberculosis multirresistente es solo de aproximadamente 51% en Ucrania. A modo de comparación, en 2020 en Alemania la proporción era de 2,7%, según el Instituto Robert Koch (IRK). La aparición de la tuberculosis resistente representa un desafío nuevo en la lucha contra esta enfermedad que además es un problema global de salud pública.
El tratamiento es costoso. "La tuberculosis multirresistente debe tratarse con al menos cuatro, o mejor con cinco o seis, antibióticos y estos deben administrarse durante al menos 18 meses", dijo el Dr. Bauer.
La continuidad del tratamiento es importante. "Si hay una interrupción de tan solo 8 semanas, el tratamiento debe volver a iniciarse desde cero", afirmó el Dr. Tom Schaberg, autor principal de la guía alemana sobre la tuberculosis.
Las coinfecciones pueden complicar considerablemente el tratamiento de la tuberculosis. En alrededor de 22% de los pacientes ucranianos con tuberculosis, existe una infección por virus de inmunodeficiencia humana, a menudo acompañada de una infección por el virus de la hepatitis C. La COVID-19 no desempeña ningún papel en la cuestión de las coinfecciones con la tuberculosis.
En las estaciones de tren abarrotadas y en los trenes no se pueden seguir las normas de distanciamiento y con una enfermedad altamente infecciosa como esta, tales condiciones conducen a una infestación por coronavirus en pocos días. Si estas personas llegan luego a Alemania, deben vacunarse de nuevo contra la COVID-19. Sin embargo, no se sabe si la COVID-19 se asocia a un riesgo elevado de contraer tuberculosis.
Las posibilidades de recuperación tras la tuberculosis multirresistente son significativamente peores que tras la tuberculosis sensible. En Ucrania el éxito del tratamiento de la enfermedad es de aproximadamente 51%. Pero también hay experiencia al respecto. La Clínica Pulmonar Heckeshorn, una de las mayores clínicas de atención a la tuberculosis de Alemania, lleva varios años tratando a pacientes con tuberculosis procedentes de Ucrania. Sin embargo, los costos del tratamiento son muy elevados. "Los costos del tratamiento por día superan ampliamente los 400 euros y por supuesto hay que refinanciarlos de alguna manera".
Personal y financiación solicitada
La Sociedad Respiratoria Alemana pide a las autoridades sanitarias que refuercen lo antes posible la dotación de personal de las estructuras de atención ambulatoria y hospitalaria a los refugiados y que, al mismo tiempo, garanticen de forma no burocrática la absorción de los costos. En concreto, ha hecho las siguientes peticiones:
●El servicio de salud pública debe recibir más personal y un mayor presupuesto a corto plazo para garantizar el cribado de la tuberculosis lo antes posible.
●Los costos del tratamiento hospitalario y ambulatorio de la tuberculosis multirresistente deben ser absorbidos en su totalidad.
●La absorción de los costos de atención a largo plazo de los pacientes con coinfecciones como la causada por el virus de la inmunodeficiencia humana o una dependencia adicional de los fármacos intravenosos debe ser garantizada por los legisladores.
●Hay que difundir información a los médicos de primer contacto con los refugiados para que tengan en cuenta la tuberculosis como diagnóstico diferencial. A mediano plazo debe fomentarse la formación continuada de la profesión médica en cuestiones relacionadas con la infección, para que las situaciones de crisis puedan atenderse con rapidez en el futuro.
La Sociedad Respiratoria Alemana y el Comité Central Alemán contra la Tuberculosis indican expresamente en su comunicado de prensa que la absorción de los costos debe estar garantizada.
"Abrimos una sala de tuberculosis adicional en nuestra clínica durante la crisis de refugiados de 2015 y realizamos allí el tratamiento y el aislamiento. Hasta tres años después, el servicio médico de las aseguradoras sanitarias intentó disputar estos casos con nosotros. La justificación de la disputa era con frecuencia que los casos podrían haberse tratado de forma ambulatoria, o que el hospital no era responsable del aislamiento", puntualizó el Dr. Bauer
Esto significó que la clínica se vio amenazada con millones de euros en demandas de recuperación financiera. No fue hasta el otoño de 2021, tras un intenso trabajo preliminar, cuando se encontró una solución mutua con la Oficina Estatal para los Refugiados. El Dr. Bauer teme que ahora ocurra algo similar. "Esto significa, primero tratar y luego ya veremos". Asimismo, el especialista considera que en esta situación la gente ya no quiere adivinar.
En busca de una vacuna contra la tuberculosis
"Creemos que la tasa de tuberculosis multirresistente se ha duplicado o triplicado con los refugiados de la guerra. Esto parece dramático, pero en última instancia no debería ser un problema para el sistema de salud alemán", agregó el Dr. Bauer.
El especialista demostró su postura con un ejemplo. "Si se acepta a un millón de refugiados en Alemania, podrían llegar con ellos al menos de 500 a 1.000 nuevos casos de tuberculosis. Cabe suponer que 25% a 30% de ellos serán de tuberculosis multirresistente. Se trata de un problema definitivamente manejable, si se establecen las condiciones de referencia".
La bacteria de la tuberculosis es menos infecciosa que el coronavirus. Aunque el número de casos de tuberculosis aumente ahora, no inducirá a una reevaluación de la vacuna BCG, que no ha sido recomendada por el Instituto Robert Koch desde 1998, indicó el Dr. Bauer. "En la actualidad la vacunación con BCG solo se aplica a los niños de los países con alta incidencia. En estos países se vacuna a los lactantes porque se ha demostrado que luego su enfermedad es menos grave. Pero todavía estamos muy lejos de esto".
Según el Dr. Bauer, actualmente se están llevando a cabo estudios de fase 3 sobre nuevas vacunas contra la tuberculosis. "Llevamos 100 años buscando una vacuna contra la tuberculosis, y esperamos que la crisis de COVID-19 pueda propiciar la innovación, también para la vacuna contra la tuberculosis".
Lucha contra la tuberculosis
Con motivo del Día Mundial de la Tuberculosis, celebrado el 24 de marzo, la OMS actualizó su guía para el tratamiento de la tuberculosis en niños y adolescentes y también pidió que se invirtiera urgentemente en la lucha contra la tuberculosis. Por primera vez en más de una década, el número de decesos por tuberculosis aumentó en 2020. Los conflictos persistentes en Europa del Este, África y Oriente Medio han agravado aún más la situación de los grupos de personas en peligro.
En 2018 y 2020 alrededor de 20 millones de personas recibieron tratamiento contra la tuberculosis. Esta cifra corresponde a solo 50% del objetivo quinquenal de 40 millones de personas que deberían recibir tratamiento contra la tuberculosis en el periodo comprendido entre 2018 y 2022. Para los niños y adolescentes la situación es aún peor: se estima que en 2020 63% de los niños y adolescentes menores de 15 años con tuberculosis no recibieron o no pudieron acceder a ningún diagnóstico o tratamiento. En el caso de los menores de cinco años la proporción era aún mayor (72%).
"Los niños y adolescentes enfermos de tuberculosis van a la zaga de los adultos en lo que respecta al acceso a la prevención y el tratamiento de la tuberculosis", comentó la Dra. Tereza Kasaeva, directora del Programa Mundial de Tuberculosis de la OMS, en una rueda de prensa. "La guía de la OMS es de vital importancia para los niños y adolescentes porque ayuda a que se les establezca el diagnóstico antes y a tener acceso al tratamiento. Esto conduce a mejores resultados y reduce la transmisión". Ahora se trata de promover rápidamente la aplicación de la guía en todos los países para salvar a los más jóvenes y evitar daños, indicó la Dra. Kasaeva.
En la guía más reciente se recomienda el diagnóstico rápido molecular como primera prueba para el diagnóstico de la tuberculosis en niños y adolescentes. Para los niños y adolescentes que presentan una forma de tuberculosis no grave y sensible a los fármacos, la duración del tratamiento se ha acortado de seis a cuatro meses. Para los niños y adolescentes con meningitis tuberculosa la duración del tratamiento se ha acortado de 12 a seis meses. Dos de los fármacos más recientes para el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente (bedaquilina y delamanid) se recomiendan ahora para los niños de todos los grupos de edad. Esto significa que los niños con tuberculosis farmacorresistente pueden recibir un tratamiento puramente oral, independientemente de su edad.
Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.
CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Medscape Noticias Médicas © 2022 WebMD, LLC
Citar este artículo: Los neumólogos aconsejan examinar a los refugiados ucranianos para detectar tuberculosis - Medscape - 6 de abr de 2022.
Comentario