COMENTARIO

Manejo multidisciplinario del dolor fantasma y el paciente amputado

Dr. José J. Mendoza Velásquez

Conflictos de interés

25 de abril de 2022

El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.

Hola a todos y todas, bienvenidos y bienvenidas. Soy el Dr. José Javier Mendoza Velásquez, especialista en psiquiatría. Esta es una cápsula para MedScape en español desde la Ciudad de México.

Hoy vamos a hablar del manejo multidisciplinario del paciente amputado, de manera particular, del paciente con dolor del miembro fantasma.

Después de una intervención quirúrgica para amputar persiste una situación compleja que implica una gran cantidad de oportunidades de recuperación: educar al paciente en un programa de terapia preprotésica, cuidados de la herida, manejo del dolor, cuidados del miembro amputado, valoración cardiovascular de los requerimientos energéticos de la persona posterior a esta situación y para el uso de la prótesis, tipo de prótesis, material, diseño, componentes de la prótesis, entrenamiento una vez ya realizada la amputación para la reincorporación funcional y entrenamiento protésico o posibles complicaciones derivadas del uso de las prótesis. 

Una dificultad generalmente asociada a esta afección es el dolor del miembro fantasma, una complicación frecuente en los pacientes amputados; a través de esta cápsula quisiera mencionar algunos puntos sobre la fisiopatología y el tratamiento de esta afección.

Es importante definir los diferentes tipos o las posibles causas del dolor que puede tener el paciente amputado:

  • Dolor de miembro residual: es aquel que de alguna manera se origina en el segmento amputado y puede ser ocasionado por dolor propio derivado de la cirugía, por dolor similar al dolor regional complejo. Puede tener diferentes causas, como formación de neuromas e infecciones y también puede ser derivado de complicaciones vasculares o dolores musculares.

  • Sensación fantasma: es la percepción no dolorosa del miembro amputado. El segmento amputado puede generar a través de esto una percepción dolorosa que se origina particularmente en el área cortical correspondiente al segmento amputado. Esto se origina después de que se retire el miembro en la amputación y de alguna manera el área queda relacionada para la percepción.

Para el diagnóstico del dolor del miembro fantasma se debe excluir la presencia de dolor en el miembro residual, ya que el dolor del miembro fantasma es propiamente la intervención de la corteza cerebral en el dolor; los cambios en la representación de la corteza cerebral se asocian con la generación del dolor del miembro fantasma.

El dolor del miembro fantasma se encuentra relacionado con los cambios en esta representación cortical de la extremidad amputada y puede generarse la aparición de este dolor secundario a la neuroplasticidad en la zona que se perdió. 

Las aferencias del segmento amputado tanto con relación a la corteza somatosensorial como con la corteza motora nos pueden ayudar a entender por qué en esta situación no podemos evadir la restitución de este patrón de neuroplasticidad; este es propiamente el mecanismo a través del cual ocurre dicha situación.

Una modalidad terapéutica importante es el entrenamiento con un espejo. Tratar de identificarnos nuevamente, propioceptivamente, en esta nueva integridad, puede ayudar a revertir los cambios de la reorganización cerebral y disminuir el dolor de miembro fantasma. De igual manera, observar los movimientos de nuestros miembros a través de un espejo evoca la actividad cortical sensitiva, actividad cortical motora en el área de la corteza contralateral y esto de alguna forma nos brinda una posibilidad de activación similar en el hemisferio contralateral, lo que puede ayudar a integrar nuevamente estas fallas en la reorganización de nuestra corteza cerebral.

Otro punto importante es la intervención de elementos psicoterapéuticos para favorecer el abordaje y tratamiento de situaciones que pudieran complicar estas circunstancias. El uso de antidepresivos tiene indicación no solamente por la presencia de las complicaciones, sino también como apoyo en el tratamiento del dolor. Amitriptilina para el dolor es importante; es una práctica común, pero también es se requiere que conceptualicemos la necesidad del trabajo del equipo de salud mental.

Entre las las posibilidades que generalmente complican una amputación tenemos la presencia de trastornos de la salud mental y es relevante prevenir complicaciones como la depresión.

Si dentro de esta integración hacemos un análisis previo a la cirugía y trabajamos en eliminar las posibilidades relacionadas con la salud mental que impidan la recuperación y la adaptación, podríamos asegurar un pronóstico mucho mejor.

Espero esta información haya sido de utilidad. Soy el Dr. José Javier Mendoza Velásquez. Hasta la próxima.

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