Hola, soy la Dra. Ileana Piña. Últimamente estoy en la Thomas Jefferson University en Filadelfia, Estados Unidos, y este es mi blog.
Hemos conversado muchas veces sobre las guías de práctica clínica que emiten las grandes organizaciones para ayudarnos a mantenernos al tanto de todo lo nuevo, pero también para atender a los pacientes clínicamente.
En esta ocasión me encuentro desde el Congreso del American College of Cardiology (ACC) de 2022, que por primera vez en los últimos tres años tiene sesiones presenciales en la bella ciudad de Washington D. C., capital de los Estados Unidos, y las guías nuevas las publicaron aquí, en el marco del congreso, además de que se encuentran publicadas en Journal of The American College of Cardiology, Circulation, y también en la revista de la Heart Failure Society of America (HFSA).[1]
Asimismo, además de las guías se encuentra un resumen ejecutivo muy completo que pueden descargar.
Sin más preámbulo, lo que les contaré las actualizaciones que considero más interesantes. Primeramente, las guías publicadas por las asociaciones europeas en agosto del año 2021, ya hablaban de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2) y los habían destacado para el manejo de la insuficiencia cardiaca, en conjunto con los bloqueantes de receptores de angiotensina II y sacubitril-valsartán.
Entonces, ahora tenemos, en los Estados Unidos, cuatro pilares que son los cuatro pilares de la insuficiencia cardiaca. El primer pilar, ahora es formado por los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, no se hace una diferencia entre los distintos fármacos, es decir, se trata en el mismo nivel a empagliflozina y dapagliflozina. El segundo pilar lo conforman los beta-bloqueantes, que siguen siendo sumamente importantes. Los receptores mineralocorticoides, tal como espironolactona y eplerenona, constituyen el tercer pilar. Y entonces el cuarto pilar son los inhibidos de la enzima neprilisina (ARNI) que ahora incluyen un poquito más alto en la lista a sacubitril-valsartán, como si fuera preferido, pero indican para la clase II y III, y es verdad que esa es la clase que se estudió en PARADIGM, porque este año pasado hubo otro estudio de pacientes más avanzado, donde el fármaco no llegó a ser de gran beneficio en comparación con valsartán. Asimismo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) como siempre, los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II si el paciente tiene alguna alergia a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como tos o angioedema. Así es como estos elementos componen las cuatro pilares, ahora ya no solo son tres fármacos que debemos considerar para el manejo del paciente, sino cuatro.
¿Cómo se prescriben? Va a ser muy interesante y, en realidad, no se hace una recomendación única de un protocolo exacto, sino adaptar y personalizar el manejo según el paciente. Además de que se enfatiza, por la gravedad del paciente, la importancia y necesidad de trabajar en equipo.
Segundo, vamos a seguir destacando el manejo, según la fracción de eyección. Se ha discutido muchísimo la fracción de eyección que le llamamos ligeramente reducida, que está en el rango entre 41% y 49%. A mi parecer esta sección de las guías es tal vez un poquito confusa para el clínico, porque quieren que hagamos una distinción sobre aquellos que se mejoraron y en esos que se mejoraron, no suspender el manejo farmacológico a pesar de la mejoría. Y ahora por primera vez nos confrontan con esta fracción de eyección de entre 41% y 49% para iniciar el manejo con un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, no necesariamente empezar con los bloqueos neurohormonales, abordaje que es un poquito distinto.
Igualmente, en las guías se incluye la fracción de eyección preservada, que muy interesantemente tenemos ahora el estudio de empagliflozina con EMPEROR Preserved, que tuvo un éxito en el criterio de valoracón final significativo a todos las fracciones de eyección por lo menos hasta 60% y mejoría en la calidad de vida. Pero interesantemente, le ponen una recomendación 2A, es decir, A que hay bastante evidencia y un dos, porque hay un estudio grande y hay otro en curso, pero lo mismo, no especifican cual de los fármacos se prescriba y en estos momento sobre el único que se tiene información de verdad es empagliflozina, cuyos datos fueron publicados relativamente recientemente en The New England Journal of Medicine.[2]
Asimismo, se habla mucho de que en este grupo de pacientes (fracción de eyección entre 41% y 49%), estar seguro que estamos haciendo una adecuada evaluación clínica, esto incluye disminuir la presión, buscar la isquemia y las arritmias -en caso de que hayan-, dar vigilancia al peso y evaluar la diabetes. Estos son pacientes complicados, con muchas comorbilidades que ustedes que están en la práctica saben que son parte de un reto diagnóstico; la mayoría lo componen mujeres de edad avanzada, algunas con edema e hinchazón en las piernas y hasta en el abdomen.
Además, también se hace énfasis en la importancia de evaluar los niveles de hierro, mediante un análisis clínico, para encontrar a aquellos que tienen reducción del hierro sanguíneo, porque cada día se utilizan más frecuentemente las formulaciones de hierro intravenoso, aunque todavía hay estudios que deben se publicados. Los autores de las guías agregaron esta sección ya que quieren destacar la importancia del cribado y realización de los análisis, que en realidad son bastante sencillos.
Las guías también hablan del valor comparado al costo. Es decir, hay fármacos que tal vez sean más costosos, pero el valor es significativo y en esto hay una sección completa sobre la amiloidosis cardiaca, ahora que tenemos patisirán, que es un fármaco bastante caro, cuesta miles y miles de dólares; pero parece muy efectivo para la amiloidosis, y sí, hay una sección completa nueva, que lo destaca es la importancai de que el clínico piense en esta patología cuando tienen un ventrículo con hipertrofia y sin una causa definida, por ejemplo, el paciente no presenta hipertensión, que la busquen porque en algunos de los pacientes la van a encontrar y ahora tenemos fármacos que van a trabajar en eso.
Así que las guías parecen un poquito complicadas, pero a la vez, espero les sirvan estas explicaciones. Les recomiendo que las lean y próximamente en otro blog, tal vez me enfoque en detallar más esa fracción de eyección que está en el medio, que tal vez sea más confusa.
¡Gracias por estar conmigo hoy! Se despide, la Dra. Ileana Piña, que tengan buen día.
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Citar este artículo: Nuevas guías 2022 de insuficiencia cardiaca presentadas en el Congreso Anual del American College of Cardiology - Medscape - 7 de abr de 2022.
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