Las mujeres embarazadas con hipertensión, incluso leve, deben recibir medicamentos para reducir la presión arterial a fin de reducir la probabilidad de resultados adversos para la madre y el recién nacido, según un gran ensayo aleatorizado abierto.[1,2]
"El tratamiento de la meta de presión arterial en este estudio redujo el riesgo de eventos adversos asociados con el embarazo, pero no perjudicó el crecimiento fetal", el Dr. Alan T. Tita, Ph. D., decano asociado de Salud Global y de la Mujer en la University of Alabama, en Birmingham, Estados Unidos, presentado en el Congreso del American College of Cardiology (ACC) de 2022.
La cuestión de si se debe tratar la hipertensión crónica durante el embarazo ha sido "una controversia internacional durante décadas", dijo el Dr. Tita, quien dirigió el ensayo CHAP (hipertensión crónica y embarazo) iniciado por investigadores.
Para el resultado primario compuesto de preeclampsia grave, parto prematuro médicamente indicado con menos de 35 semanas de gestación, desprendimiento de placenta o muerte fetal/neonatal, el tratamiento de la hipertensión frente a ningún tratamiento mostró una reducción del riesgo relativo de 18% (30,2% frente a 37 %; hazard ratio: 0,82; p < 0,001).
Pequeño para la edad gestacional es el principal criterio de valoración de seguridad
No se observó un aumento en el riesgo de preeclampsia en mujeres cuyo feto era pequeño para la edad gestacional, una consecuencia teórica de las reducciones en la presión arterial. La tasa de SGA, definida por debajo del percentil 10 , fue ligeramente superior en el grupo de tratamiento (11,2 % frente a 10,4 %), pero la diferencia no se acercó a la significación (p = 0,76).
Al responder a esta pregunta pendiente desde hace mucho tiempo, los datos de CHAP están "cambiando la práctica", declaró una comentarista invitada del ACC, la Dra. Athena Poppas, jefa de cardiología y directora del Lifespan Cardiovascular Institute en Providence, Estados Unidos. Estuvo de acuerdo en que la necesidad de tratamiento de hipertensión crónica leve ha sido un dilema para los médicos que ahora está aceptablemente resuelto.
En este ensayo, 2.408 mujeres embarazadas con hipertensión leve crónica definida como una presión arterial de 160/90 mm Hg se asignaron al azar a un tratamiento con una presión arterial objetivo de menos de 140/90 mm Hg o a ningún tratamiento a menos que la presión arterial aumentara al menos a 160/105 mm Hg. Todas las mujeres tuvieron embarazos únicos. Se requería inscripción antes de las 23 semanas de gestación. La hipertensión grave (al menos 160/105 mm Hg) fue un criterio de exclusión, al igual que varias comorbilidades, como la enfermedad renal.
Terapia combinada aceptada para una meta de <140/90 mm Hg
El betabloqueante labetalol o el bloqueante de los canales de calcio nifedipino como agentes únicos fueron los medicamentos antihipertensivos preferidos en el protocolo, pero se permitieron otros medicamentos. Para alcanzar el objetivo de presión arterial, la terapia de agente único se ajustó a la dosis máxima antes de comenzar con un segundo agente.
Después de la aleatorización, las presiones arteriales sistólica y diastólica cayeron en ambos grupos, pero cayeron más y se mantuvieron consistentemente más bajas en el grupo de tratamiento activo, particularmente durante las primeras 20 semanas después de la aleatorización, según los gráficos mostrados por el Dr. Tita. Durante el transcurso del estudio, las presiones arteriales diastólicas medias fueron de 129,5 mm Hg y 132,6 mm Hg en los grupos de tratamiento activo y control, respectivamente, mientras que las presiones sistólicas fueron de 79,1 mm Hg frente a 81,5 mm Hg.
Cuando los componentes del resultado primario se evaluaron por separado, la mayor ventaja del tratamiento fue la reducción de la tasa de eclampsia grave (23,3% frente a 29,1%; HR: 0,80; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,70 a 0,92) y parto prematuro (12,2 % frente a 16,7%, HR: 0,73: IC 95%: 0,60 a 0,89).
En una gran variedad de subgrupos, incluidos aquellos con o sin diabetes y aquellos tratados antes o después de las 14 semanas de gestación, hubo una ventaja constante para el tratamiento, aunque no fuera estadísticamente significativa. Es de destacar que 48% de los participantes eran afroamericanas y 35% tenía un índice de masa corporal de al menos 40 kg/m2. El tratamiento activo se vio favorecido en todos los grupos estratificados por estas características.
Aunque las incidencias de desprendimiento de placenta (1,7% con tratamiento frente a 1,9% sin tratamiento) y muerte fetal o neonatal (3,5% frente a 4,3%) fueron menores en el grupo de tratamiento activo, fueron eventos poco comunes en ambos grupos del estudio. Las diferencias no alcanzaron significación estadística.
El resultado de pequeño para la edad gestacional grave, que se definió como inferior al percentil 5 también fue numéricamente, pero no significativamente más alto en el grupo de control frente al grupo que recibió tratamiento (5,1% frente a 5,5%), pero la incidencia de eventos maternos adversos compuestos fue numéricamente más baja (2,1% frente a 2,8%). Las incidencias de todos los componentes de la morbilidad materna, como muerte materna (0,1% frente a 0,2%), edema pulmonar (0,4% frente a 0,9%), insuficiencia cardiaca (0,1% frente a 0,1%) y lesión renal aguda (0,8% frente a 1,2%), fueron inferiores o iguales con el tratamiento activo, frente a ningún tratamiento.
Según el Dr. Tita, quien calificó a CHAP como uno de los estudios más grandes y diversos para abordar el valor de tratar la hipertensión leve durante el embarazo, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) está evaluando estos datos para cambiar sus recomendaciones actuales para el control de la hipertensión durante el embarazo.
"La tasa de hipertensión crónica durante el embarazo ha ido en aumento en los Estados Unidos debido al aumento en la edad promedio de las mujeres embarazadas y las crecientes tasas de obesidad", comentó el Dr. Tita.
"Definitivamente necesitábamos estos datos", dijo la Dra. Mary Norine Walsh, directora médica del Ascension Saint Vincent Cardiovascular Research Institute, en Indianápolis, Estados Unidos. No solo no se ha resuelto el valor de tratar la hipertensión leve, sino que la Dra. Walsh señaló que las tasas de mortalidad materna en los Estados Unidos están aumentando y ahora generalmente superan las de muchos otros países desarrollados.
Hay varias características en el diseño de este ensayo que hacen que los resultados sean aún más destacados para la práctica clínica, según la Dra. Walsh. Esto incluye el hecho de que aproximadamente la mitad de los pacientes inscritos tenían Medicaid. Como resultado, el estudio confirmó el beneficio en lo que la Dra. Walsh caracterizó como una población "vulnerable".
"Estaremos ocupados ahora para asegurarnos de que nuestras pacientes embarazadas estén logrando estos objetivos de presión arterial", dijo la Dra. Walsh, quien agregó que CHAP valida la meta de tratamiento de 140/90 mm Hg como estándar de atención.
Los resultados se publicaron en The New England Journal of Medicine simultáneamente con su presentación en el congreso.
El ensayo fue financiado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. La Dra. Tita informa de becas de investigación de Pfizer. Dr. Walsh informa una relación financiera con EBR Systems. El Dr. Poppas no informa posibles conflictos de intereses.
Este contenido fue originalmente publicado en MDedge, parte de la Red Profesional de Medscape.
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Citar este artículo: Validación de la importancia del control de la hipertensión durante el embarazo - Medscape - 2 de abr de 2022.
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