Los adultos con demencia o discapacidad preexistentes que sufren un ictus agudo pueden beneficiarse de la terapia endovascular o la trombólisis, afirmaron la American Heart Association (AHA) y la American Stroke Association (ASA) en un comunicado científico publicado esta semana.[1]
Sin embargo, las limitaciones en los datos disponibles dificultan la elaboración de recomendaciones firmes sobre el uso de terapias para ictus agudos en esta población de pacientes por el momento, advirtió el grupo de redacción.
Por ahora, sugirieron un enfoque pragmático, caso por caso, para el uso de terapias para ictus agudos en adultos con discapacidad o demencia.
La declaración fue publicada en versión electrónica el 28 de marzo en Stroke.
Huecos en la evidencia
Dado el envejecimiento de la población, se puede esperar que los pacientes con ictus agudo comprendan cada vez más adultos mayores con múltiples comorbilidades previas al ictus, incluida la discapacidad o la demencia.
Los datos actuales sugieren que aproximadamente un tercio de los pacientes con ictus isquémico tienen una discapacidad física, cognitiva o intelectual preexistente, mientras que la demencia preexistente está presente en aproximadamente una décima parte.
La evidencia actual sobre la trombólisis y la terapia endovascular en pacientes con discapacidad previa al ictus o demencia proviene principalmente de estudios observacionales, con limitaciones inherentes, señaló el grupo de redacción.
Son escasos los ensayos controlados que evalúan los resultados de los pacientes con discapacidad o demencia premórbida tratados con trombólisis o terapia endovascular, en comparación con el tratamiento médico.
Sin embargo, actualmente no hay evidencia consistente que respalde la preocupación de que la demencia o discapacidad previa al ictus podría estar asociada con un mayor riesgo de hemorragia intracerebral sintomática asociada con la terapia de reperfusión, comentó el grupo de redacción.
Tampoco hay pruebas convincentes de que la terapia de reperfusión sea menos eficaz en estas poblaciones, aunque hay algunos reportes inconsistentes de una mayor mortalidad y un menor retorno a la función previa al ictus después de la terapia trombolítica en pacientes con demencia o discapacidad previa al ictus.
Para terapia endovascular, por el contrario, los datos sugieren que las tasas de discapacidad acumulada posterior al ictus (en comparación con el retorno a la función anterior al ictus) parecen similares para pacientes con y sin discapacidad previa al ictus.
Los pacientes con discapacidad previa al ictus o demencia tienen el potencial de conservar su nivel de discapacidad anterior al ictus cuando reciben tratamiento, "a pesar de que en general tienen un peor pronóstico, aunque esto aún debe validarse en registros y ensayos clínicos de mayor calidad", observó el grupo de redacción.
Con base en su análisis experto de la mejor literatura disponible, compartieron que "parecía razonable" concluir que probablemente no debía usarse un límite general de discapacidad, como la puntuación de Rankin modificada (mRS) premórbida de 2, como un "umbral protocolizado" para excluir a los pacientes con discapacidad previa al ictus o demencia de los tratamientos para ictus agudos.
Atención pragmática e individualizada
El grupo de redacción, presidido por el Dr. Mayank Goyal, Ph. D., de la University of Calgary, en Alberta, Canadá, ofreció un enfoque pragmático para tomar decisiones con respecto al tratamiento para ictus agudos en adultos con discapacidad o demencia premórbida a lo largo de la atención continua.
En el entorno no agudo previo al ictus, recomendaron conversaciones, con los pacientes y sus familias, que se centren en las preocupaciones sobre la calidad de vida, las preferencias de atención futura y la planificación anticipada de la atención para emergencias futuras, como un ictus masivo.
También alentaron a los médicos a reflexionar sobre sus propios sesgos personales que podrían influir en las decisiones "apresuradas por el tiempo" para los pacientes con discapacidad o demencia.
En el contexto de un ictus agudo, cuando se requieren decisiones urgentes, el grupo de redacción ofreció los siguientes consejos:
Reconocer el espectro de posibles resultados; evite pensar de manera dicotómica en términos de resultados "buenos" o "malos".
Revelar los riesgos potenciales del tratamiento en pacientes con discapacidad o demencia, como una alta mortalidad, en comparación con pacientes sin discapacidad o demencia previa al ictus.
Evitar la suspensión rutinaria del tratamiento basándose únicamente en el estado premórbido, dados los beneficios potenciales de mitigar la posibilidad de una mayor discapacidad posterior al ictus.
Adoptar estrategias de atención centradas en el paciente; busque comprender los valores, objetivos y creencias del paciente que podrían afectar la atención después de un ictus, reconociendo que estos valores variarán según el individuo y están influenciados por la edad, el origen étnico, las creencias religiosas y más.
Guía para futuras investigaciones
"La comunidad que estudia los ictus tiene la obligación de generar datos de mayor calidad para informar sobre la atención adecuada para esta población en expansión", apuntó el grupo de redacción.
Los ensayos controlados aleatorizados de alta calidad que incluyen pacientes con discapacidad o demencia premórbida requerirán el desarrollo de estrategias armonizadas y validadas para medir la discapacidad y capturar estos datos, observaron.
También existe la necesidad de desarrollar mejores medidas que sean confiables en un entorno de ictus agudo y que ayuden a aclarar la naturaleza de la discapacidad de un paciente individual (cognitiva o física), que es algo que actualmente la puntuación de Rankin modificada no capta bien, agregaron.
Como primer paso hacia la generación de mejores datos de eficacia, exhortaron a la medición y el seguimiento sistemáticos del resultado funcional antes del ictus, en comparación con el resultado funcional posterior en pacientes con discapacidad y demencia previas en registros prospectivos de ictus agudo.
"Idealmente, estos registros deberían capturar datos sobre pacientes tratados y no tratados (este último generalmente falta en los datos existentes), de modo que los resultados posteriores al tratamiento en pacientes con discapacidad o demencia antes del ictus puedan compararse con los de pacientes no tratados con un estado similar previo", aconsejaron.
También sería útil inscribir a pacientes con discapacidad o demencia previa al ictus en ensayos de fase 4 de trombólisis/terapia endovascular y en ensayos futuros de nuevas terapias.
"Al combinar la toma de decisiones pragmática y transparente en la práctica clínica con una búsqueda activa de investigación de alta calidad, podemos trabajar hacia un paradigma más inclusivo de atención centrada en el paciente para esta población de pacientes a menudo descuidada", concluyó el grupo de redacción.
La Society of NeuroInterventional Surgery ha respaldado la declaración, y la American Academy of Neurology y la American Association of Neurological Surgeons han afirmado su valor educativo.
Esta investigación no tuvo financiamiento comercial. El Dr. Goyal es consultor de Microvention, Medtronic y Mentice. Una lista completa de los conflictos de interés de los autores está disponible con el artículo original.
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CRÉDITOS
Imagen principal: Dreamstime
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Citar este artículo: Declaración de la American Heart Association y la American Stroke Association sobre el ictus agudo en adultos con discapacidad o demencia - Medscape - 31 de marzo de 2022.
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