¿Sirve incluir un recordatorio electrónico para impulsar el cribado del virus de inmunodeficiencia humana?

Roxana Tabakman

30 de marzo de 2022

La implementación de un recordatorio electrónico tuvo un impacto levemente positivo en las tasas de detección del virus de inmunodeficiencia humana en pacientes diagnosticados con una enfermedad indicadora. La alerta fue más efectiva entre los pacientes mayores, los que viven en barrios más favorecidos socioeconómicamente y aquellos con una enfermedad indicadora que no fuera una infección de transmisión sexual o una enfermedad que define el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Son los resultados de un estudio intervencionista prospectivo realizado entre junio de 2018 y mayo de 2019 en 51 centros de atención primaria de Barcelona, España.[1]

Los centros eran asignados aleatoriamente a ser grupos alerta o control. Las enfermedades indicadoras incluidas fueron enfermedades que definen el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, hepatitis B y hepatitis C, infecciones de transmisión sexual, mononucleosis, linfoma, excepto no Hodgkin, infección por herpes zóster, dermatitis seborreica, leucocitopenia o trombocitopenia sin causa conocida, neuropatía y candidiasis distintas de las pulmonares y vaginales.[2]

Cada vez que en el grupo alerta se registraba una enfermedad indicadora en pacientes de 16 a 65 años aparecía una alerta emergente en la pantalla: "El paciente ha sido diagnosticado con una enfermedad indicadora de virus de inmunodeficiencia humana, ¿desea solicitar ahora una serología para virus de inmunodeficiencia humana? Aceptar/Cancelar".

Dra. Cristina Agustí Benito

"Tuvimos un efecto modesto, pero en aquellas afecciones en las que el médico tiende más a no pensar en virus de inmunodeficiencia humana vemos un efecto más grande de la alerta", comentó a Medscape en español la Dra. Cristina Agustí Benito, autora correspondiente del artículo. Doctora en biología, trabaja desde 2007 en epidemiologia en el Centro de Estudios Epidemiológicos sobre las Infecciones de Transmisión Sexual y Sida de Cataluña (CEEISCAT), órgano técnico asesor y referente de la vigilancia epidemiológica del virus de inmunodeficiencia humana y las infecciones de transmisión sexual, en el Departamento de Salud de la Generalitat, en Cataluña, España.

La prueba del virus de inmunodeficiencia humana fue más solicitada en el grupo de alerta

En total fueron diagnosticados 13.000 pacientes con al menos una enfermedad indicadora. La prueba del virus de inmunodeficiencia humana fue más solicitada en el grupo de alerta (21,06%) que en el grupo de control (18,01%). Ambos valores bajos, ya que las normativas vigentes lo indicarían para 100% de estas personas.

El recordatorio electrónico multiplicó las probabilidades de hacer la prueba en hombres por 1,26, entre los pacientes de más de 50 años de edad, por 1,77 y en los diagnósticos de enfermedad indicadora que no sea una infección de transmisión sexual o una enfermedad que define el síndrome de inmunodeficiencia adquirida por 1,51. El aumento de las pruebas de virus de inmunodeficiencia humana fue mayor en los pacientes diagnosticados con mononucleosis (9,49% y 16,56% en los grupos control y alerta, respectivamente), herpes zóster (4,59% frente a 10,97%), hepatitis B (7,29% frente a 13,60%) y hepatitis C (6,45% frente a 10,91%).

El aumento de la proporción de pruebas de virus de inmunodeficiencia humana fue mayor para los españoles que para los migrantes: 16,02% para los de control y 19,31% en el grupo de alerta para los españoles y 23,87% y 25,84%, respectivamente, para los migrantes,

La alerta tendría más impacto en los pacientes que habitualmente no se están sometiendo a exámenes de detección. Para dar una idea de la importancia, la Dra. Agustí señaló: "En España tenemos aproximadamente 50% de retraso en los nuevos diagnósticos de virus de inmunodeficiencia humana y el mayor atraso se da en hombres heterosexuales mayores de 50 años, porque los médicos de familia no piensan en virus de inmunodeficiencia humana en esos casos. También hay un sesgo implícito; se tiende más a ofrecer la prueba a personas extranjeras que a las nacidas en el país y en los lugares de mayor índice de pobreza que en las zonas donde vive gente más apoderada. La alerta revierte un poco los efectos de esos sesgos".

Durante el periodo del estudio se detectaron 15 casos de virus de inmunodeficiencia humana. La proporción de pruebas positivas entre los pacientes en el grupo de alerta (0,69%) fue mayor que para el grupo de control (0,45%), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

Dr. Diego Salusso

Es una estrategia interesante. Los resultados por ahora no son indicativos de que aumente la posibilidad de detectar, pero probablemente dependa del número. Cuanto más se aplique más vamos a encontrar, indicó a Medscape en español el Dr. Diego Salusso, infectólogo argentino que no participó del estudio.

El especialista, que se desempeña como investigador de la Dirección de investigaciones de Fundación Huésped, en Buenos Aires, Argentina, ve esta herramienta como una estrategia "potencialmente útil dentro del paquete de medidas que podemos tener para favorecer el testeo, que son muchas". Resaltó la ventaja que representó para grupos puntuales, como los mayores de 50 años. "Normalmente la comunidad médica no los tiene como personas de riesgo. A veces los que no están acostumbrados a tratar estas poblaciones se encasillan mucho en el tema de quién puede tener el virus de inmunodeficiencia humana. Y cualquiera puede tenerlo y hay que ofrecerle el testeo".

Profesionales sin tiempo

El Dr. Salusso mencionó que el testeo fue bajo, con o sin alerta. "La estrategia puede ser útil pero no suficiente y es importante reconocer cuáles son las barreras y tratar de enfocarlas".

"Es posible que el médico pidiera la prueba y el paciente no acudiera a realizársela. También puede haber una fatiga, porque hoy hay alertas para muchas cosas. Y los profesionales con los que conversamos nos dicen que tienen poco tiempo por paciente, tienen que hacer muchas preguntas, están saturados por los altos cupos de pacientes con distintas patologías y el virus de inmunodeficiencia humana les queda lejos", señaló la Dra. Agustí.

Los autores reconocieron que se necesitan más estudios para confirmar que el recordatorio electrónico aumentaría significativamente la detección de personas que viven con el virus de inmunodeficiencia humana, así como evaluar formas de mejorar su efectividad y enumeran una lista de caminos a seguir. Entre ellos se cuenta la capacitación específica sobre las afecciones indicadoras antes de la implementación del recordatorio electrónico, el desarrollo de herramientas que genere automáticamente una solicitud de prueba del virus de inmunodeficiencia humana en el registro médico electrónico de todos los pacientes diagnosticados con una enfermedad indicadora de exclusión voluntaria, una alerta mejorada para algunos pacientes requiriendo que un médico de cabecera la aborde antes de que se le permita progresar a través del registro médico, incluir el cumplimiento a las pautas de detección del virus de inmunodeficiencia humana basadas en la enfermedad indicadora en la evaluación del centro de atención primario o la inclusión de un nuevo indicador de calidad de la atención.

El Dr. Salusso añadió: "Muchos de estos pacientes entrarían por guardia en un centro de segundo o tercer nivel. ¿Dónde se aplicaría? ¿En las salas periféricas? ¿En las guardias de los hospitales?".

Tres de cada diez diagnósticos son tardíos

El Dr. Salusso recordó que para detener la epidemia, la meta propuesta es alcanzar el 95-95-95 para el año 2030; que 95% de las personas conozca su diagnóstico de virus de inmunodeficiencia humana positivo, 95% que conozca su diagnóstico esté en tratamiento y 95% de quienes viven con el virus de inmunodeficiencia humana y está en tratamiento tenga suprimida la carga viral. Y que para el primer paso, que es detectar a 95% de las personas con la enfermedad, hay que testear. En España, por ejemplo, a pesar de la oferta de pruebas gratuitas de virus de inmunodeficiencia humana en todos los niveles del sistema sanitario, 33,71% de los nuevos diagnósticos notificados en 2019 presentó diagnóstico tardío.

"En Argentina el problema de los diagnósticos avanzados es similar; estamos en torno de 30%. Son personas que podrían haber tenido oportunidad para el diagnóstico antes, por consultas en su sistema de salud por motivos relacionados o no, pero fueron oportunidades que se perdieron. Partiendo de esa premisa inicial de que debemos diagnosticar a la mayor cantidad de personas posible, podemos pensar en varias estrategias".

De acuerdo con la Dra. Agustí, tener una alerta puede ser también una manera de romper el hielo para que el profesional pueda hablar con los pacientes del virus de inmunodeficiencia humana. Estudios anteriores realizados por la investigadora mostraron que los médicos tenían deficiencias en el conocimiento de cómo abordar el tema de la sexualidad, diagnóstico de virus de inmunodeficiencia humana, de infecciones de transmisión sexual y muchos tenían reparo en tocar el tema por temor a incomodar al paciente. "Pero el estudio tiene más de 10 años, esto debe haber mejorado", señaló.

"El entrenamiento y la sensibilización del personal de salud es sumamente importante. Porque no pedir la prueba es por no tener en mente el diagnóstico. Y si solo lo tenemos en mente cuando ya es muy obvio, cuando el paciente ya tiene una enfermedad marcadora, es tarde. No es obligatorio ofrecerlo, depende del médico tratante pedir o no, pero es sumamente costo-efectivo y hay que testear lo más posible", concluyó el Dr. Salusso.

El estudio fue financiado por ViiV Healthcare. La Dra. Agustí y el Dr. Salusso han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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