Un estudio ofrece nueva orientación para elegir el tratamiento inicial de la artritis psoriásica

En los pacientes con artritis psoriásica cuya enfermedad no responde adecuadamente a metotrexato, añadir adalimumab, el inhibidor del factor de necrosis tumoral, aumentó la probabilidad de alcanzar la actividad mínima de la enfermedad, en comparación con el aumento de la dosis de metotrexato, según los resultados de un estudio de fase 4 abierto.^[1]

El nuevo estudio es uno de los pocos en que se comparan los protocolos de tratamiento en un campo en el que han surgido nuevas opciones terapéuticas en los últimos años. Esa falta de evidencia puede dejar a los pacientes y a los médicos con dudas sobre el siguiente paso si los resultados iniciales del tratamiento son decepcionantes.

"Hay algunas lagunas en nuestra base de datos y en nuestra comprensión de la artritis psoriásica, en comparación con la artritis reumatoide, sobre la que hemos tenido muchos más estudios en el curso de los años", afirmó el Dr. Arthur Kavanaugh a Medscape Noticias Médicas cuando se le pidió que comentara el estudio.

El ensayo proporciona una respuesta, al menos. "Hubo una señal clara de que tenía más sentido añadir adalimumab en esa primera etapa en la que un paciente no está lo suficientemente bien con metotrexato como para satisfacer nuestro objetivo de conseguir que tenga una baja actividad de la enfermedad. Como médicos, nos da argumentos para hablar con los responsables de los formularios de las aseguradoras a este lado del Atlántico, o para que los ciudadanos del Reino Unido se dirijan a los organismos reguladores locales que aprueban los medicamentos y puedan mostrarles alguna evidencia real derivada de la práctica sobre esta cuestión tan común que se plantea en la práctica", compartió con Medscape Noticias Médicas el Dr. Philip Mease, autor principal y para correspondencia. El estudio fue publicado en versión electrónica en The Lancet Rheumatology.

"Cuando un médico y un paciente toman la decisión de abandonar la monoterapia con metotrexato, ya sea por falta de eficacia o por problemas de efectos adversos o tolerabilidad, lo más sensato es añadir un medicamento biológico como un inhibidor del factor de necrosis tumoral en ese momento, en vez de intensificar el tratamiento con metotrexato", afirmó el Dr. Mease, que es director de investigación reumatológica en el Swedish Medical Center/Providence St Joseph Health y profesor clínico en la University of Washington, ambos en Seattle, Estados Unidos.

Los médicos pueden tener la tentación de aumentar la dosis en los pacientes que toleran metotrexato y que pueden mostrar cierta mejoría, pero el nuevo estudio debería impulsar una estrategia diferente si no se logra la actividad mínima de la enfermedad, de acuerdo con el Dr. Oliver FitzGerald, a quien se le pidió que comentara el estudio. "Este estudio muestra claramente que la adición temprana de adalimumab es la mejor opción y cambiaría la práctica. Dicho esto, está claro que hay algunos pacientes que responden suficientemente al aumento de la dosis de metotrexato y sería útil poder predecir qué pacientes podrían hacerlo", afirmó el Dr. FitzGerald, quien es profesor del Conway Institute for Biomolecular Research en la School of Medicine at University College Dublin, en Dublín, Irlanda. Señaló que el estudio se centró en adalimumab y que los resultados podrían no aplicar para otros productos biológicos.

El estudio debería fomentar el uso de una medida cuantitativa de tratamiento hasta alcanzar el objetivo de la actividad mínima de la enfermedad, que es una medida compuesta de las perspectivas de los pacientes, dijo el Dr. Mease. El American College of Rheumatology (ACR) y la National Psoriasis Foundation (NPF) y el Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) han recomendado el uso de la actividad mínima de la enfermedad como medida de tratamiento para la artritis psoriásica.^[2,3] El American College of Rheumatology y la National Psoriasis Foundation recomiendan los inhibidores del factor de necrosis tumoral como tratamiento de primera línea, y el Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis lo incluye como opción de primera línea, mientras que la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) recomienda metotrexato solo en primera línea.^[4]

El estudio también señala que el uso de adalimumab con una frecuencia semanal es útil si el programa de semanas alternas no produce los resultados deseados. Según el Dr. Kavanaugh, profesor de medicina de la University of California en San Diego, Estados Unidos, esta estrategia no se ha examinado en la artritis psoriásica ni en la artritis reumatoide. "Al parecer, aumentar la dosis podría ser una opción para los pacientes que reciben el tratamiento en semanas alternas y que no obtienen los resultados esperados", comentó.

El estudio CONTROL fue un estudio de fase 4, de dos partes y abierto, en el que participaron 245 pacientes de 14 países que no alcanzaban la actividad mínima de la enfermedad con metotrexato. En la primera parte del estudio, los pacientes fueron aleatorizados a recibir semanalmente 15 mg de metotrexato junto con 40 mg de adalimumab en semanas alternas, o a un aumento de la dosis de metotrexato hasta 20-25 mg/peso. Se podía administrar metotrexato por vía oral o intravenosa. Después de 16 semanas (parte 1), en el caso de los pacientes que alcanzaron la actividad mínima de la enfermedad, se mantuvo o se modificó el tratamiento actual; en el caso de los pacientes que no alcanzaron la actividad mínima de la enfermedad, se intensificó el tratamiento durante las 16 semanas siguientes administrando adalimumab cada semana en el grupo asignado a la combinación o añadiendo adalimumab cada dos semanas en el grupo asignado al incremento de la dosis de metotrexato.

En general, 95% del grupo tratado con metotrexato más adalimumab completó la parte 1, al igual que 90% del grupo que recibió aumento de la dosis de metotrexato. Del grupo tratado con adalimumab, 41% logró la actividad mínima de la enfermedad a las 16 semanas, frente a 13% del grupo tratado con metotrexato (p < 0,0001). El resultado se mantuvo después de tener en cuenta el sexo y la interacción entre sexo y tratamiento (odds ratio: 4,6; intervalo de confianza de 95%: 2,4 a 8,9).

De los pacientes que alcanzaron la actividad mínima de la enfermedad a las 16 semanas, 80% del grupo que recibió adalimumab siguió teniendo actividad mínima de la enfermedad a las 32 semanas, incluso después de retirar metotrexato. De los pacientes del grupo con aumento de la dosis de metotrexato, 67% siguieron teniendo actividad mínima de la enfermedad a las 32 semanas con la intensificación continua de metotrexato.

De los pacientes del grupo con aumento de la dosis de metotrexato que no respondieron, 55% alcanzaron la actividad mínima de la enfermedad tras iniciar adalimumab en semanas alternas. De los que no respondieron a adalimumab, 30% alcanzaron la actividad mínima de la enfermedad tras el cambio a dosis semanales de adalimumab.

El estudio era abierto y los pacientes que recibieron adalimumab podrían haber esperado alguna mejora; es posible que esto sesgara los resultados, apuntó el Dr. Kavanaugh. "Creo que es una consideración importante al interpretar los datos. Las personas incluidas en el grupo que recibió metotrexato probablemente tenían menos expectativas de que les fuera a ir mucho mejor que las que cambiaron a adalimumab, al igual que los médicos que las atendían".

El estudio CONTROL fue financiado por AbbVie. El Dr. Mease ha recibido becas para investigación, ha sido consultor o ha recibido honorarios como conferenciante de AbbVie, Amgen, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Celgene, Galapagos, Gilead, Janssen, Lilly, Novartis, Pfizer, Sun Pharma y UCB. El Dr. Fitzgerald ha recibido apoyo con beca y honorarios de AbbVie. El Dr. Kavanaugh ha recibido apoyo para investigación o ha sido consultor de AbbVie, Janssen, Pfizer, Lilly, Novartis y UCB

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CRÉDITOS
Imagen principal: BSIP/UIG/Getty Images
Figura 1: Bruce Jancin/MDedge News
Figura 2: Damian McNamara/MDedge News

Medscape Noticias Médicas © 2022 

Citar este artículo: Un estudio ofrece nueva orientación para elegir el tratamiento inicial de la artritis psoriásica - Medscape - 29 de marzo de 2022.