Nueva guía del American College of Cardiology sobre las consecuencias cardiovasculares de la COVID-19

Conflictos de interés

25 de marzo de 2022

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El American College of Cardiology (ACC) publicó un documento de orientación clínica de consenso de expertos para la evaluación y el tratamiento de los adultos con las principales consecuencias cardiovasculares de la COVID-19.[1]

En el documento se hacen recomendaciones sobre cómo evaluar y atender la miocarditis asociada a COVID-19 y la vacunación, así como la COVID-19 persistente y se dan consejos sobre la reanudación del ejercicio tras la infección por el SARS-CoV-2.

La guía clínica fue publicada en versión electrónica el 16 de marzo en Journal of the American College of Cardiology.

"Los mejores medios para diagnosticar y tratar la miocarditis y la COVID-19 persistente tras la infección con SARS-CoV-2 siguen evolucionando", compartió el Dr. Ty Gluckman, maestro en administración de la salud, copresidente del proceso de decisión de consenso de expertos. "En este documento se intenta proporcionar recomendaciones clave sobre cómo evaluar y atender a los adultos con estos trastornos, incluyendo orientación para que retomen el deporte los deportistas por afición o profesionales".

Los autores de la guía señalaron que la COVID-19 puede producir diversas anomalías en las pruebas cardiacas y una amplia gama de complicaciones cardiovasculares. En algunos pacientes, los síntomas cardiacos como el dolor torácico, la disnea, la fatiga y las palpitaciones persisten, duran meses después de la enfermedad inicial y también se han observado signos de lesiones miocárdicas tanto en individuos sintomáticos como asintomáticos, así como después de recibir la vacuna de ARN mensajero contra la COVID-19.

"Para los médicos que tratan a estos individuos existe un número creciente de preguntas relacionadas con la evaluación y la atención de estos trastornos, así como la reanudación segura de la actividad física", comentaron. Este informe pretende ofrecer una orientación práctica sobre estas cuestiones.

Miocarditis

En el informe se señala que la miocarditis ha sido reconocida como una complicación infrecuente pero grave de la infección por el SARS-CoV-2, así como de la vacuna de ARN mensajero contra la COVID-19.

Define la miocarditis de la siguiente manera: 1) síntomas cardiacos como dolor torácico, disnea, palpitaciones o síncope; 2) troponina cardiaca elevada, y 3) datos electrocardiográficos, ecocardiográficos, de resonancia magnética cardiaca o histopatológicos anormales en la biopsia.

En el documento se hacen las siguientes recomendaciones con respecto a la miocarditis relacionada con la COVID-19:

  • Cuando hay una mayor probabilidad de afectación cardiaca por COVID-19, las pruebas iniciales deben consistir en un electrocardiograma, determinación de la troponina cardiaca y un ecocardiograma. Se recomienda la consulta cardiológica en caso de aumento de la troponina cardiaca o de las anomalías ecocardiográficas. Se recomienda llevar a cabo una resonancia magnética cardiaca en los pacientes hemodinámicamente estables con miocarditis sospechada.

  • Se recomienda la hospitalización de los pacientes con miocarditis confirmada, idealmente en un centro de atención a la insuficiencia cardiaca avanzada. Los pacientes con miocarditis fulminante deben tratarse en centros con experiencia en insuficiencia cardiaca avanzada, soporte circulatorio mecánico y otras modalidades de tratamiento avanzado.

  • Los pacientes con miocarditis y neumonía por COVID-19 (con necesidad continua de oxígeno suplementario) deben tratarse con corticoesteroides. Cuando se sospecha afectación pericárdica, es adecuado el tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroides, colquicina o prednisona. Los corticoesteroides intravenosos pueden considerarse cuando se sospecha o se confirma una miocarditis por COVID-19 con afectación hemodinámica o síndrome inflamatorio multisistémico en adultos (MIS-A). También puede considerarse el uso empírico de corticoesteroides en los casos en los que la biopsia revele infiltrados miocárdicos graves o una miocarditis fulminante, tras sopesar el riesgo de infección.

  • Según proceda, debe iniciarse un tratamiento farmacológico basado en la guía para la insuficiencia cardiaca y continuarse después del alta.

En el documento señala que la miocarditis tras la inmunización con vacuna de ARN mensajero contra COVID-19 es infrecuente y que las tasas más altas se observan en varones jóvenes después de la segunda dosis de la vacuna. A partir del 22 de mayo de 2021, el Sistema de Notificación de Eventos Adversos a las Vacunasde los Estados Unidos registró tasas de 40,6 casos por millón después de la segunda dosis de la vacuna en individuos masculinos de 12 a 29 años y 2,4 casos por millón en individuos masculinos de 30 años o más. Las tasas correspondientes en las mujeres fueron de 4,2 casos y 1 caso por millón, respectivamente. 

Asimismo, en la guía se señala que la vacunación contra COVID-19 se asocia con "una relación beneficio-riesgo muy favorable" para todos los grupos de edad y sexo evaluados hasta ahora.

En la guía se recomienda que, en general, la miocarditis asociada a la vacuna debe diagnosticarse, clasificarse y tratarse de forma análoga a la miocarditis consecutiva a la infección por el SARS-CoV-2.

COVID-19 persistente

El documento se refiere a la COVID-19 persistente como secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2 e informa que este trastorno lo presentan de 10% a 30% de los individuos infectados. Se define por una constelación de problemas de salud nuevos, recurrentes o persistentes que experimentan las personas cuatro o más semanas después de la infección por el SARS-CoV-2.

Aunque las personas que padecen esta enfermedad pueden manifestar una gran variedad de síntomas, los del sistema cardiovascular que más llaman la atención son taquicardia, intolerancia al ejercicio, dolor torácico y dificultad para respirar.

La Dra. Nicole Bhave, copresidenta del proceso de decisión por consenso de expertos, afirmó: "Al parecer existe una 'espiral descendente' para los pacientes con COVID-19 persistente. La fatiga y la disminución de la capacidad de ejercicio conducen a una disminución de la actividad y al reposo en cama, lo que a su vez desencadena un empeoramiento de los síntomas y una disminución de la calidad de vida". Añadió que "el comité de redacción recomienda que se realice una evaluación cardiopulmonar básica por adelantado para determinar si se necesitan más cuidados especializados y un tratamiento farmacológico formalizado para estos pacientes".

Los autores propusieron dos términos para comprender mejor las posibles causas en las personas con síntomas cardiovasculares:

  1. Enfermedad cardiovascular y secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2: designa un amplio grupo de afecciones cardiovasculares (incluida la miocarditis) que se manifiestan al menos cuatro semanas después de la infección por el SARS-CoV-2.

  2. Síndrome cardiovascular y secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2: incluye una amplia gama de síntomas cardiovasculares sin datos objetivos de enfermedad cardiovascular tras las pruebas diagnósticas estándar.

En el documento se hacen las siguientes recomendaciones para la atención del síndrome cardiovascular y la enfermedad cardiovascular de las secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2:

  • En el caso de los pacientes con síntomas cardiovasculares y sospecha de secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2, los autores señalaron que un enfoque de pruebas iniciales adecuado incluye pruebas de laboratorio básicas, como troponina cardiaca, electrocardiograma, ecocardiograma, monitor de ritmo ambulatorio, radiografías de tórax o pruebas de función pulmonar.

  • Se recomienda la consulta cardiológica para los pacientes con secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2 que tengan resultados anormales en las pruebas cardiacas, enfermedad cardiovascular documentada con síntomas nuevos o empeoramiento, complicaciones cardiacas documentadas durante la infección por el SARS-CoV-2 o síntomas cardiopulmonares persistentes por lo demás inexplicables.

  • Se recomienda el ejercicio en posición reclinada o semirreclinada (p. ej., remo, natación o ciclismo) inicialmente para los pacientes con el síndrome cardiovascular y secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2 que tienen taquicardia, intolerancia ortostática al ejercicio o pérdida de la condición, con transición al ejercicio en posición vertical a medida que mejore la intolerancia ortostática. La duración del ejercicio también debe ser corta al principio (de 5 a 10 minutos al día), con aumentos graduales a medida que mejora la capacidad funcional.

  • El aporte de sal y de líquidos son intervenciones no farmacológicas que pueden brindar un alivio sintomático a los pacientes con taquicardia, palpitaciones o hipotensión ortostática.

  • Betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos, ivabradina, fludrocortisona y midodrina también pueden utilizarse empíricamente.

Reanudación del deporte para los deportistas

Los autores señalaron que la preocupación por las posibles lesiones cardiacas tras la COVID-19 alimentó al principio dudas sobre la seguridad de los deportes de competición para los deportistas que se recuperan de la infección.

Sin embargo, afirmaron que los datos subsiguientes de grandes registros han demostrado una baja prevalencia general de miocarditis sintomática, sin un aumento de la tasa de eventos cardiacos adversos. Con base en esto, se ofrece una guía actualizada con un marco práctico y basado en evidencia para orientar sobre la reanudación del deporte y el entrenamiento con ejercicios intensos.

Hicieron las siguientes recomendaciones:

  • En el caso de los deportistas que se recuperan de la COVID-19 con síntomas cardiopulmonares persistentes (dolor torácico, dificultad para respirar, palpitaciones, sensación de mareo) o los que requieren hospitalización con más probabilidades de afectación cardiaca, se debe realizar una evaluación adicional con tres pruebas: electrocardiograma, medición de troponina cardiaca y ecocardiograma.

  • Para aquellos con resultados anormales en las pruebas, se debe considerar una evaluación adicional mediante resonancia magnética nuclear cardiaca. Los individuos con diagnóstico de miocarditis sintomática deben abstenerse de hacer ejercicio de tres a seis meses.

  • No se recomienda realizar pruebas cardiacas en individuos asintomáticos tras la infección por el SARS-CoV-2. Los individuos deben abstenerse de entrenar durante tres días para asegurarse de que no aparezcan síntomas.

  • Para aquellos con síntomas no cardiopulmonares leves o moderados (fiebre, letargo, dolores musculares), el entrenamiento puede reanudarse tras la resolución de los síntomas.

  • Para aquellos con una infección anterior (≥ 3 meses) sin síntomas cardiopulmonares activos, se recomienda un aumento gradual del ejercicio sin necesidad de realizar pruebas cardiacas.

  • Basándose en la baja prevalencia de miocarditis observada en deportistas de competición con COVID-19, los autores señalan que estas recomendaciones pueden aplicarse aceptablemente a los deportistas de secundaria (de 14 años en adelante) y a los adultos aficionados al ejercicio físico.

  • Sin embargo, se necesitan estudios para comprender mejor cuánto tiempo persisten las anomalías cardiacas tras la infección por el SARS-CoV-2 y el papel del entrenamiento con ejercicios en la COVID-19 persistente.

Los autores concluyeron que la guía actual pretende ayudar a los médicos a entender no solo cuándo puede estar justificada la prueba, sino también cuándo no lo está.

"Dado que refleja el estado actual de los conocimientos hasta principios de 2022, se prevé que las recomendaciones cambien con el tiempo a medida que evolucione nuestra comprensión", señalaron.

El proceso de decisión de consenso de expertos del American College of Cardiology de 2022 sobre las secuelas cardiovasculares de la COVID-19: miocarditis, secuelas posagudas de la infección por SARS-CoV-2 y reanudación del deporte se discutirá en una sesión del Congreso Anual del American College of Cardiology (ACC) de 2022 el mes de abril en Washington, D. C., Estados Unidos.

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