La estimulación de la médula espinal podría reducir la fibrilación auricular después de cirugía cardiaca

Patrice Wendling

Conflictos de interés

25 de marzo de 2022

Un estudio piloto aleatorizado, realizado por primera vez en humanos, indica que la estimulación de la médula espinal transitoria puede reducir la fibrilación auricular postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria.[1]

La monitorización electrocardiográfica externa continua durante 30 días reveló la existencia de fibrilación auricular postoperatoria en ocho de los 26 pacientes a los que se les administraron betabloqueantes estándar y en uno de los 26 pacientes a los que se les aplicó, además, la estimulación de la médula espinal (30,7% frente a 3,8%; p = 0,012).

"En nuestro estudio, el procedimiento de estimulación de la médula espinal con un electrodo temporal se realizó durante unos siete días y después se retiró el electrodo. Así pues, un periodo relativamente corto de estimulación medular podría prevenir la aparición de la fibrilación auricular en el periodo postoperatorio temprano de la cirugía coronaria sin necesidad de añadir ningún otro tratamiento", dijo en un correo electrónico el investigador principal, Dr. Alexander Romanov, Ph. D. "Por supuesto, se necesitan más datos para confirmar este efecto durante el seguimiento a largo plazo".

La fibrilación auricular postoperatoria es común después de cirugía cardiaca, ocurre en alrededor de 20% a 50% de los pacientes y aumenta los riesgos a corto y largo plazo, así como los costos asistenciales. Las estrategias profilácticas y de tratamiento incluyen betabloqueantes, amiodarona, estimulación auricular y anticoagulación.

Se ha utilizado durante décadas la estimulación de la médula espinal para tratar el dolor rebelde y la angina de pecho, y se ha demostrado en modelos experimentales que reduce la carga de fibrilación auricular inducida por la electromarcación taquicárdica.[2]

Según se publicó en Journal of the American College of Cardiology, los pacientes del estudio piloto TerminationAF tenían al menos tres episodios de fibrilación auricular paroxística preoperatoria de hasta siete días en los seis meses anteriores.[1]Su media de edad era de 61,6 años y 78% eran hombres.

Los criterios de exclusión fueron cirugía cardiaca previa o ablación de la fibrilación auricular, cirugía de revascularización de urgencia, fracción de eyección inferior a 35%, angina inestable, insuficiencia cardiaca descompensada, fibrilación auricular persistente o fibrilación auricular en el momento del cribado, el aislamiento previsto de las venas pulmonares o procedimiento de laberinto (maze), el uso de fármacos antiarrítmicos de clase I o III, la necesidad de un procedimiento valvular concomitante o las contraindicaciones para la estimulación medular.

En el grupo experimental, un neurocirujano experimentado colocó un electrodo de prueba estándar de estimulación de la médula espinal bajo anestesia local y control fluoroscópico en el espacio epidural posterior a nivel de C7-T4, a la izquierda de la línea media. La parte externa del electrodo se conectó a un estimulador manual, que fue programado por el médico y utilizado por el paciente para ajustar la estimulación.

El dispositivo estuvo activo durante tres días antes de la cirugía, se apagó durante la operación y se reinició en la unidad de cuidados intensivos durante siete días. El tiempo total de estimulación fue de 200 minutos.

La estimulación se implantó en los 26 pacientes sin complicaciones y sin que se produjeran eventos cardiovasculares mayores, lesiones renales o lesiones de la médula espinal durante el seguimiento.

"Es un procedimiento rutinario para los neurocirujanos, que dura unos 30 minutos y tiene un riesgo mínimo de complicaciones", señaló el Dr. Romanov, del National Medical Research Center del Ministerio de Sanidad de la Federación Rusa en Novosibirsk. "La curva de aprendizaje para los neurocirujanos es de unos 15-20 procedimientos".

La fibrilación auricular se presentó en una mediana de 3,5 días en el grupo de control y en dos días en el grupo con estimulación espinal; la carga media fue de 0,20% frente a 0,006%, respectivamente (p = 0,009), y la duración total media de los episodios fue de 4,95 horas frente a 1,2 horas, respectivamente (no se indica el valor de p).

"Es demasiado pronto para afirmar que miles de personas deban someterse a este procedimiento, sobre todo porque es invasivo, pero sin duda aumenta el interés por estudiar más estas terapias de neuromodulación autonómica para las enfermedades cardiovasculares y las arritmias en particular", comentó Medscape Noticias Médicas el Dr. Stavros Zanos, Ph. D., del Institute of Bioelectronic Medicine, Feinstein Institutes for Medical Research at Northwell Health, en Nueva York, Estados Unidos.

Señaló que hay indicios de que la estimulación de la médula espinal para el dolor modula fuertemente la actividad del sistema nervioso autónomo, incluidos los reflejos autonómicos cardiovasculares. "La disfunción autonómica y la sobreactivación simpático-vagal que precede a la fibrilación auricular postoperatoria es, por tanto, un probable mecanismo de alto nivel para su acción".

En el mismo número de Journal of the American College of Cardiology, el Dr. Zanos y sus colaboradores informaron sobre un metanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados en los que se examinan diversas estrategias de modulación autonómica (estimulación del nervio vago de bajo nivel [LL-VNS], inyecciones epicárdicas de toxina botulínica o cloruro de calcio, bloqueo del ganglio estrellado, ablación del plexo ganglionar, estimulación de la médula espinal y denervación renal) para la prevención de la fibrilación auricular postoperatoria.[3]

Los tratamientos redujeron la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria (odds ratio [OR]: 0,37; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,25 a 0,55) y disminuyeron la carga de fibrilación auricular (diferencia media: -3,51 horas), la duración de la estancia (diferencia media: -0,82 días) y los niveles de interleucina-6 (diferencia media: -79,92 pg/ml) en los pacientes que desarrollaron fibrilación auricular postoperatoria. El análisis de subgrupos indicó que esto fue impulsado en gran medida por la estimulación del nervio vago de bajo nivel (OR: 0,22) y las inyecciones epicárdicas (OR: 0,39).

"La estimulación del nervio vago de bajo nivel tuvo el resultado más impresionante en mi opinión, ya que se trata de un enfoque completamente no invasivo y seguro con un claro efecto en el odds ratio", comentó el Dr. Zanos. "Su eficacia puede estar relacionada con el potencial efecto inhibidor dual sobre los ganglios simpáticos y los plexos ganglionares. Este efecto inespecífico, que se explica por el hecho de que el estímulo se administra más arriba en el eje neurocardiaco, puede implicar también efectos extracardiacos, por ejemplo, la inhibición del reflejo inflamatorio y la reducción de los marcadores inflamatorios sistémicos".

El análisis, sin embargo, se basó en datos agregados y no se ajustó a las condiciones preexistentes ni al uso de medicamentos para el control del ritmo antes, durante o después de la cirugía cardiaca, señalaron los autores.

En la actualidad se están realizando ocho ensayos controlados aleatorizados que proporcionarán más información sobre el papel de las terapias de neuromodulación autonómica y la prevención de la fibrilación auricular después de la cirugía cardiaca, incluidos tres ensayos con inyección epicárdica de toxina botulínica (NCT03779841, NCT02617069, NCT04075981) y tres ensayos controlados con estimulación del nervio vago de bajo nivel (NCT04514757, NCT03392649, NCT03533140), compartieron el Dr. Zanos y sus colaboradores.

El estudio tuvo el apoyo parcial de una beca de Boston Scientific y se llevó a cabo dentro de la asignación estatal del Ministerio de Salud de la Federación Rusa. El Dr. Romanov recibió una beca de Boston Scientific, que fue proporcionada al Centro Nacional de Investigación Médica E. Meshalkin del Ministerio de Salud de la Federación Rusa. El Dr. Zanos y sus colaboradores han manifestado no tener ninguna relación económica pertinente.

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