COMENTARIO

Síndrome de disnea postromboembolismo pulmonar

Dr. Ignacio Martín Bluro; Dra. Giuliana Corna

Conflictos de interés

30 de marzo de 2022

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

En la práctica cotidiana frente a un paciente que ha presentado un tromboembolismo pulmonar se presentan preguntas frecuentes en cuanto a si se considera normal que quien tuvo un tromboembolismo pulmonar permanezca con disnea, su implicancia pronóstica y cuál debe ser el seguimiento alejado de un paciente que tuvo un tromboembolismo pulmonar, las cuales intentaremos responder en las siguientes líneas.

La enfermedad tromboembólica venosa se manifiesta por dos síndromes diferentes: trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Mientras el primero nos preocupa por el riesgo de presentar un tromboembolismo pulmonar y por las consecuencias funcionales alejadas de desarrollar un síndrome postrombótico, el segundo nos desvela por el riesgo de mortalidad.

Sin duda el fallecimiento es un evento catastrófico y definitivo, pero su peso no debe ocultar que muchos pacientes que sobreviven a un tromboembolismo pulmonar ven su calidad de vida comprometida por el deterioro de su clase funcional.[1]

El tromboembolismo pulmonar es la tercera causa de mortalidad cardiovascular luego de los síndromes coronarios y los eventos cerebrovasculares. Se estima que su incidencia anual oscila entre 39 y 115 eventos por cada 100.000 habitantes y que un tercio de los pacientes que sobreviven a un primer tromboembolismo pulmonar persiste con fatiga luego de cumplir tres meses de tratamiento efectivo.[2,3] En función de estos datos podemos suponer que la incidencia de tromboembolismo pulmonar en Argentina se encuentra entre 20.000 y 50.000 casos por año, de los cuales un tercio verá comprometida su clase funcional.

Se ha dado en llamar síndrome postromboembolismo pulmonar al cuadro clínico caracterizado por intolerancia al ejercicio, disnea nueva o progresiva, o deterioro del estado funcional o mental después de al menos tres meses de anticoagulación adecuada después de un tromboembolismo pulmonar, que no puede explicarse por otras comorbilidades preexistentes.[4] Este síndrome incluye tres grupos de pacientes diferentes:

  • Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.

  • Enfermedad tromboembólica crónica.

  • Síndrome postromboembolismo pulmonar.

Otro grupo, también con disnea, al que no incluiremos dentro del síndrome postromboembolismo pulmonar, lo constituyen aquellos pacientes que presentaban disnea antes del evento embólico y aquellos con un diagnóstico alternativo que explique la limitación de su capacidad funcional.

Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica es una enfermedad producida por el remodelado obstructivo de las arterias pulmonares y sus ramas, como consecuencia de eventos tromboembólicos. Se define como la presencia de una presión pulmonar media mayor o igual a 25 mm Hg, con una presión de enclavamiento pulmonar igual o menor a 15 mm Hg y una resistencia vascular pulmonar mayor a 3 unidades Wood, acompañada con defectos perfusivos discordantes en centelleograma ventilación/perfusión y signos diagnósticos específicos de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica en angiotomografía, angiorresonacia o angiografía pulmonar luego de tres meses de anticoagulación efectiva.[5]

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica ocurre en 2% a 4% de los pacientes que sufren un tromboembolismo pulmonar.[6] Un tromboembolismo pulmonar no provocado, con gran carga trombótica y episodios recurrentes, constituye un factor de riesgo para desarrollar hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.[6] El antecedente de haber estado anticoagulado en forma inadecuada es una característica que hemos visto frecuentemente en nuestros pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (datos no publicados).

Es importante remarcar que hasta un cuarto de los pacientes que presentan hipertensión pulmonar tromboembólica crónica no tienen un antecedente conocido de tromboembolismo pulmonar, por lo cual esta patología no solo debe ser investigada en pacientes que hayan sufrido un evento tromboembólico, sino que se le debe descartar como causa etiológica en todo paciente con sospecha de hipertensión pulmonar.[7]

Los pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica deben permanecer anticoagulados de por vida y se debe tener en cuenta que tal vez esta es la única forma de hipertensión pulmonar potencialmente curable. La endarterectomía pulmonar constituye el tratamiento de elección en todos los pacientes que presenten una anatomía adecuada.[5]

La angioplastia con balón y el tratamiento farmacológico con fármacos específicos para el tratamiento de la hipertensión pulmonar son alternativas terapéuticas para aquellos pacientes que no se consideran candidatos quirúrgicos o para quienes permanecen con hipertensión pulmonar residual luego de una endarterectomía.[5] La complejidad en el manejo de estos pacientes impone que los mismos sean manejados por equipos médicos multidisciplinarios en centros de referencia especializados en la patología.

Figura 1. Resumen de cuadros clínicos de los pacientes con disnea postromboembolismo pulmonar.

Enfermedad tromboembólica crónica

La enfermedad tromboembólica crónica se caracteriza por una clínica e imágenes similares a la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, pero sin la presencia de hipertensión pulmonar en reposo.[8] El cateterismo cardiaco derecho revela una hemodinamia normal o en el límite de lo normal, con presión pulmonar media entre 20 y 24 mm Hg y una resistencia vascular pulmonar de 2 a 3 unidades Wood. Con el ejercicio se objetiva un aumento de la presión pulmonar media por arriba de 30 mm Hg sin una caída de la resistencia, lo cual ocasiona que el paciente se vuelva sintomático para disnea. Los pacientes con enfermedad tromboembólica crónica generalmente presentan una capacidad de ejercicio menos comprometida que aquellos con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica establecida y no suelen desarrollar insuficiencia cardiaca derecha.

En cuanto al tratamiento, estos pacientes también tienen indicación de quedar anticoagulados de por vida. Sin embargo, no está demostrado que se beneficien de endarterectomía o angioplastia pulmonar en términos de mortalidad ni progresión a insuficiencia cardiaca. En los últimos años se publicaron trabajos que sugieren que la endarterectomía y la angioplastia con balón podrían contribuir a aliviar los síntomas y mejorar la clase funcional.[9,10] En cuanto al tratamiento farmacológico no ha sido evaluado en esta población.

Disnea postromboembolismo pulmonar

Aunque solo un porcentaje muy minoritario de pacientes desarrolla hipertensión pulmonar tromboembólica crónica o enfermedad tromboembólica crónica luego de sufrir un tromboembolismo pulmonar, la presencia de disnea, fatiga y limitación de la capacidad de ejercicio es muy frecuente.[1]

El estudio PEITHO aleatorizó 1.006 pacientes con tromboembolismo pulmonar de moderado riesgo a trombólisis sistémica o anticoagulación; de estos, en 709 se realizó un seguimiento alejado que se extendió por una mediana de 37 meses.[11] Un tercio de los pacientes, tanto en el grupo que recibió trombolíticos, como en el que fue anticoagulado, permaneció con disnea en el seguimiento alejado y más de 10% tuvo disnea en clase funcional III o IV; sin embargo, menos de 3% de los pacientes desarrolló hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.

El estudio avaluó la persistencia de síntomas, pero no exigía que los pacientes fueran evaluados en búsqueda de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica o enfermedad tromboembólica crónica, por lo que la verdadera incidencia de estas podría estar infraestimada.

Un estudio que evaluó en forma prospectiva a 100 pacientes que sufrieron un tromboembolismo pulmonar mostró que al año 46% de los pacientes presentaba un consumo de oxígeno pico menor a 80% del predicho. Presentar un deterioro de la capacidad funcional se asoció a un mayor grado de disnea, menor capacidad de marcha en la prueba de caminata de seis minutos y peores índices de calidad de vida.[12] No obstante, no se observaron diferencias en el grado de obstrucción vascular medido tanto por angiotomografía como por centelleograma pulmonar.

Los estudios funcionales respiratorios y los parámetros ecocardiográficos (presión pulmonar, función ventricular derecha e izquierda y excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo) fueron similares en ambos grupos de pacientes. De los 40 pacientes que presentaron un consumo de oxígeno anormal, en 35 (87,5%) se interpretó al desacondicionamiento periférico como la causa del deterioro de la capacidad funcional y en los cinco restantes se lo atribuyó a un componente respiratorio. En ninguno de los pacientes se objetivó un patrón de deterioro funcional compatible con compromiso cardiovascular. Otro trabajo que estudió 20 pacientes con tromboembolismo pulmonar de moderado/alto riesgo con prueba de ejercicio cardiopulmonar, mostró que a pesar de que 45% de los pacientes continuaba con al menos disnea clase funcional II y que 70% tenía un consumo de oxígeno pico menor a 80% al mes del evento trombótico, en ningún caso el compromiso funcional fue atribuible a compromiso del acoplamiento ventrículo derecho/arteria pulmonar o a compromiso del ventrículo derecho.[13]

Klol y sus colaboradores analizaron los determinantes de disnea en una cohorte de pacientes que sufrieron un tromboembolismo pulmonar. Ninguna de las características del tromboembolismo pulmonar, localización del trombo, tratamiento o recurrencia trombótica, fue un determinante del desarrollo de disnea. Por el contrario, las características propias de los pacientes (edad, mayor índice de masa corporal, tabaquismo y antecedente de enfermedad cardiovascular) fueron determinantes de disnea.

A mayor intensidad de la disnea mayor fue el número de comorbilidades a las que potencialmente se podría atribuir la limitación funcional. Solo en cuatro pacientes, menos de 1%, la disnea se atribuyó al evento trombótico.[14]

La disnea es un síntoma frecuente entre pacientes que sufrieron un tromboembolismo pulmonar. Sin embargo, esta no parecería ser la causa principal. La alta prevalencia de comorbilidades que actúan como confundidores hace difícil determinar cuál es responsable de la disnea. Es posible que exista un mecanismo multicausal en el cual muchas variables se retroalimenten mutuamente. No existe un tratamiento establecido para el tratamiento de la disnea postromboembolismo pulmonar.

Resulta intuitivo pensar que el tratamiento de los factores de riesgo y comorbilidades asociadas deben ser las bases de cualquier esquema terapéutico. Aunque no existen estudios aleatorizados que evalúen la rehabilitación cardiovascular en pacientes que sufrieron un tromboembolismo pulmonar, dado que el desacondicionamiento parece ser un importante determinante de la disnea en este grupo de pacientes, suena razonable invitarlos a participar de programas de rehabilitación.

Aproximación al paciente con disnea postromboembolismo pulmonar

Las guías de práctica clínica desaconsejan el estudio sistemático de los pacientes asintomáticos. Tampoco se debería avanzar en el estudio de ningún paciente que no haya cumplido al menos tres meses de anticoagulación efectiva, a no ser que el mismo se encuentre descompensado o muy sintomático.[15]Cumplidos tres meses de anticoagulación, si el paciente continúa con disnea, debería iniciar un proceso diagnóstico tendiente a descartar o confirmar un síndrome postromboembolismo pulmonar. Es razonable que todo paciente sintomático continúe anticoagulado hasta que no se haya descartado la presencia de enfermedad o hipertensión tromboembólica crónica.

El ecocardiograma debería ser el primer estudio diagnóstico en un paciente con disnea postromboembolismo pulmonar. El mismo es importante para identificar signos de hipertensión pulmonar y compromiso de cavidades derechas, pero también para diagnosticar otras patologías asociadas, como valvulopatías y signos de insuficiencia cardiaca, ya sea con deterioro de la función o con función sistólica conservada. Se debe tener en cuenta que un ecocardiograma normal no descarta la presencia de una enfermedad tromboembólica crónica o hipertensión pulmonar tromboembólica crónica leve.

Por esto y por el hecho de que la mayoría de los cuadros de disnea se debe a desacondicionamiento periférico, es razonable realizar una prueba de ejercicio cardiopulmonar en forma temprana. Si esta resulta normal o informa un deterioro de la capacidad funcional atribuible a desacondicionamiento periférico sin evidencia ecocardiográfica de hipertensión pulmonar ni compromiso de las cavidades derechas, resulta poco probable que el paciente presente hipertensión pulmonar tromboembólica crónica o enfermedad tromboembólica crónica.

En caso de que el ecocardiograma presente signos de compromiso de la circulación pulmonar (hipertensión o dilatación de cavidades derechas) o la prueba de ejercicio cardiopulmonar presente un patrón de compromiso cardiovascular, se debe evaluar la perfusión pulmonar. Para esto las guías de práctica clínica recomiendan la realización de un centelleograma ventilación perfusión pulmonar, con preferencia sobre la angiotomografía, ya que la sensibilidad del primero es mayor para la detección de defectos perfusivos distales.[5,15] En caso de objetivarse la presencia de defectos perfusivos se debe realizar un cateterismo cardiaco derecho con medición de presiones pulmonares, volumen/minuto y presión de enclavamiento pulmonar junto con una angiografía pulmonar.

Es de buena práctica al momento del cateterismo tomar muestra de sangre para medir la oximetría y descartar la presencia de cortocircuitos. En caso de detectarse la presencia de hipertensión pulmonar no deben dejar de buscarse otras eventuales causas concomitantes de hipertensión pulmonar; para esto se recomienda seguir el algoritmo diagnóstico estipulado en las guías de práctica clínica.[5]

Figura 2. Aproximación diagnóstica al paciente con disnea postromboembolismo pulmonar

Comentarios finales

  • Aproximadamente un tercio de los pacientes que sufren un tromboembolismo pulmonar permanece con disnea o intolerancia al ejercicio a pesar del tratamiento anticoagulante.

  • La presencia de comorbilidades y el desacondicionamiento al ejercicio parecería ser la principal causa de la disnea.

  • Un grupo pequeño, 2% a 3%, desarrolla hipertensión pulmonar tromboembólica crónica o enfermedad tromboembólica crónica.

  • Es importante seguir el algoritmo diagnóstico, que termina con la evaluación hemodinámica y angiográfica del árbol pulmonar para confirmar o descartar la presencia de enfermedad tromboembólica crónica o hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.

  • La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica es una patología potencialmente curable mediante endarterectomía y tratable mediante angioplastia pulmonar y fármacos.

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