Endocarditis infecciosa en niños y adolescentes: una perspectiva diferente con implicaciones clínicas

La mayoría de los casos de endocarditis infecciosa en menores de 18 años se produce en pacientes con cardiopatías congénitas y con mayor frecuencia presentan una localización en el lado derecho, según se desprende de un estudio publicado en Pediatric Research.^[1]

Asimismo, estos niños y adolescentes tienen un perfil clínico muy distinto al de las endocarditis infecciosas en adultos y,aunque la enfermedad es poco común en pediatría, su frecuencia va en aumento debido a la progresiva y mayor sobrevida en las enfermedades congénitas.

El objetivo del estudio fue determinar el perfil clínico, los riesgos, factores y la manera en que se presenta la endocarditis infecciosa pediátrica y comparar los resultados con esta misma afectación en adultos para saber cómo intervienen las diversas comorbilidades y factores que predisponen a los niños y adolescentes a padecer endocarditis infecciosa.

También se analizó el perfil de menores de 18 años y adultos con endocarditis infecciosa con pacientes con cardiopatías congénitas y sin ellas, con el fin de identificar las diferencias etiológicas, el diagnóstico y tratamiento que requiere cada grupo.

De acuerdo con los investigadores, la mayoría de los estudios previos analiza las peculiaridades de la endocarditis infecciosa en pacientes pediátricos, pero no comparan los resultados clínicos ni la evolución de los pacientes enfermos con los de los adultos.^[2]

Durante una década se estudiaron más 6.000 pacientes

Para llevar a cabo este estudio los investigadores utilizaron el registro multicéntrico prospectivo del Grupo Español de Endocarditis Infecciosa (GAMES), que incluye 31 hospitales. Con este registro, promovido por la Sociedad Española de Infecciones Cardiovasculares (SEICAV), tuvieron acceso a todos los pacientes con un diagnóstico definitivo o posible de endocarditis infecciosa desde enero de 2008 hasta diciembre de 2020.

El estudio clínico, aprobado por los comités de ética de cada uno de los centros reclutadores, analizó el registro de 5.590 pacientes, los cuales se clasificaron en dos grupos, dependiendo de su edad. El primer grupo fue el pediátrico, que comprendió 49 niños y adolescentes menores de 18 años (0,9%) y el segundo fue de adultos, con 5.541 adultos (99,1%).

El estudio se basó en el análisis comparativo entre ambos grupos y también de los perfiles de pacientes con y sin cardiopatías genéticas. El modelo de comparación incluyó variables como edad, sexo, tipo de válvula, comorbilidades e historial médico previo, complicaciones e historial de cardiopatías congénitas. Todos los pacientes proporcionaron su consentimiento informado por escrito, de acuerdo con la declaración de Helsinki, promulgada por la Asociación Médica Mundial.

Riesgos y tendencias de endocarditis infecciosa en menores de 18 años

El estudio encontró diferencias sustanciales en el perfil clínico y en el modo en que se presenta la endocarditis infecciosa en niños y adultos. Alrededor de dos tercios de los pacientes pediátricos tenía una cardiopatía congénita, la cual es la afección subyacente predominante en pacientes pediátricos con endocarditis infecciosa en países desarrollados. La mayoría de niños y adolescentes estudiados que no tenían cardiopatías congénitas presentó otros factores de riesgo que pueden variar ampliamente dependiendo de las diferentes lesiones. De acuerdo con los resultados, la cardiopatía cianótica es el riesgo más alto para desarrollar endocarditis infecciosa.

Además la tetralogía de Fallot, un defecto de nacimiento que afecta el flujo normal de sangre y consiste en cuatro defectos del corazón y de sus vasos sanguíneos, fue más común en niños y adolescentes. La cardiopatía congénita de lado derecho fue más común en pacientes pediátricos, ya que la mitad de ellos presentó afectación de la válvula pulmonar. La endocarditis infecciosa valvular es extremadamente rara en pacientes con una estructura normal, aunque su incidencia va en aumento en pacientes con cardiopatía congénita compleja.

Sin embargo, la insuficiencia cardiaca aguda fue la complicación más frecuente observada principalmente en adultos y niños y adolescentes sin cardiopatía coronaria. Una válvula del lado izquierdo con mayor afectación podría ser la causa de la mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca en pacientes sin cardiopatía coronaria, ya que en la válvula derecha la afectación suele tener mejor hemodinámica y pronóstico.

El estudio también detectó un aumento en las infecciones causadas por Staphylococcus aureus; 33% de los casos de endocarditis infecciosa en niños y adolescentes fue causado por esta bacteria, mientras que en adultos esta proporción fue de 22%. Asimismo, la presencia de bacilos gramnegativos también fue común en niños con cardiopatías congénitas (25%). Esta alta frecuencia de gramnegativos es digna de mencionarse, ya que es raro encontrarlos en pacientes con endocarditis infecciosa, debido a la dificultad de estos microorganismos para adherirse al endotelio. También encontraron diferencias entre los patógenos microbiológicos que causan esta enfermedad según la edad y el historial médico del paciente.

Otros resultados encontrados fueron que más de la mitad de los pacientes estudiados tuvo un tratamiento quirúrgico previo. A los investigadores también les llamó la atención que pese a todos los avances que se han producido, la mortalidad intrahospitalaria siga siendo alta tanto en niños y adolescentes (16%) como en adultos (26%) y esas cifras indican la necesidad de seguir investigando esta patología, pues la tasa de letalidad fue similar en adultos y niños y adolescentes. Aunque los pacientes pediátricos presentaron una tendencia a menor mortalidad a los 12 meses, la tasa de 20% sigue siendo alta. Datos anteriores sugieren una relación de cardiopatía congénita grave o intervenciones cardiacas complejas, con mayor mortalidad.

Existen importantes implicaciones clínicas

El Dr. Manuel Martínez Sellés, presidente del Colegio de Médicos de Madrid y uno de los autores del artículo, explicó que la importancia de los resultados es que no hay estudios previos que permitan realizar una comparación adecuada de la endocarditis infecciosa pediátrica con la que presentan los pacientes adultos. "La endocarditis infecciosa es una entidad rara, pero lo es mucho más en niños; las incidencias estimadas oscilan entre 0,3 y 0,6 casos por 100.000 por año, lo que nos da una idea de lo difícil que es realizar estudios con un tamaño de muestra adecuado en esta población".

"Nuestra ventaja fue que usamos una gran base nacional que nos permitió mostrar el perfil clínico de los niños y adolescentes con endocarditis y compararlo con el de los adultos. Creemos que nuestros datos son muy relevantes, pues al descubrir que la gran mayoría de endocarditis infecciosa se producen en niños y adolescentes con cardiopatía congénita debemos alertar a extremar las medidas preventivas en esos pacientes, ya que muchos de ellos tienen contacto frecuente con el sistema sanitario y las medidas de profilaxis se tienen que seguir escrupulosamente", destacó.

El especialista también explicó que al hacer evidentes las distintas maneras en que se presenta la endocarditis pediátrica con cardiopatía congénita con cierta resistencia frente al desarrollo de insuficiencia cardiaca tiene implicaciones clínicas importantes para los pacientes y para los médicos tratantes.

La Dra. Sofía de la Villa Martínez, especialista en medicina interna, microbiología y parasitología del Servicio de Microbiología y Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, que no participó en el estudio, comentó a Medscape en español que en su opinión lo más interesante de este estudio es que da una visión actual y global de la endocarditis infecciosa en edad pediátrica a partir de una serie prospectiva nacional y hace un análisis comparativo entre la población infantil y la adulta que pone en evidencia la existencia de la endocarditis infecciosa en niños, la cual tiene una gravedad similar, en términos de mortalidad, a la de los adultos. Además revela la necesidad de crear registros de endocarditis infecciosa, pues todavía se sabe poco de ella, especialmente cuando se produce en edad infantil.

Algunas limitaciones en el estudio

Uno de los principales desafíos a los que se enfrentaron los investigadores consistió en que la base de datos contenía centenares de variables de miles de pacientes, lo que conlleva enormes desafíos logísticos. Para certificar la calidad de los datos fue necesario contactar a los centros para verificar la información, asegurar el seguimiento de los pacientes, realizar análisis estadísticos complejos, etcétera. "En este sentido tuvimos la suerte de que la estructura de la Sociedad Española de Infecciones Cardiovasculares es muy sólida y contamos con la colaboración incansable del gestor de datos de esta institución, Iván Adán, quien garantizó que toda la información estuviera lista a tiempo y en forma", señaló el Dr. Martínez.

Por su parte, la Dra. de la Villa dijo que aun cuando el número de casos incluidos fue pequeño (49 en total), hasta la fecha es una de las series más grandes publicadas de endocarditis infecciosa en niños, aunque hubiera sido muy interesante conocer los factores de riesgo de mortalidad exclusivos en la población pediátrica, así como el porcentaje por rangos de edad, especialmente para saber cuántos eran menores de un año. Además explicó que es llamativo el porcentaje de casos producidos por bacilos gramnegativos y que hubiera sido muy productivo indagar más en ese aspecto pues el estudio no deja claro si eran del grupo HACEK. "El intervalo desde la cirugía previa, sobre todo en las cardiopatías congénitas, hasta la aparición de endocarditis infecciosa tampoco se conoce", indicó.

Es necesario continuar estudiando la endocarditis infecciosa en pacientes pediátricos

El Dr. Martínez comentó que los resultados de este estudio se pueden aplicar a otras poblaciones, pero siendo cautos y asumiendo ciertas limitaciones, pues el número de pacientes pediátricos que estudiaron era pequeño (0,1%). Además algunos centros del Grupo Español de Endocarditis Infecciosa no tenían servicios de pediatría, así como algunos hospitales pediátricos que no estuvieron incluidos por no pertenecer a este grupo.

Añadió que debido a que la inclusión de pacientes en el registro llevó más de una década, es posible que se hayan producido cambios en la gestión de los pacientes de acuerdo con las recomendaciones y guías de práctica clínica.

El Dr. Martínez concluyó que es necesario seguir investigando los perfiles de endocarditis infecciosa, específicamente los de pacientes pediátricos, pues las cifras de mortalidad siguen siendo altas y esto debe ser el principal estímulo para continuar estudiando esta enfermedad.

El Dr. Martínez y la Dra. de la Villa han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Dr. Manuel Martínez Sellés
Figura 2: Dra. Sofía de la Villa Martínez

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Citar este artículo: Endocarditis infecciosa en niños y adolescentes: una perspectiva diferente con implicaciones clínicas - Medscape - 17 de marzo de 2022.