Metotrexato más leflunomida resultan eficaces para la artritis psoriásica

Steve Cimino

Conflictos de interés

14 de marzo de 2022

Un nuevo estudio ha mostrado que metotrexato más leflunomida supera a metotrexato solo como opción de tratamiento para los pacientes con artritis psoriásica.[1]

Dra. Michelle Mulder

"Creemos que la prescripción de esta combinación en la práctica sistemática es viable cuando se combina con la toma de decisiones compartida y el seguimiento estricto de los efectos secundarios", afirmaron la Dra. Michelle L. M. Mulder, del Departamento de Reumatología de la Sint Maartenskliniek Nijmegen, en Nimega, Países Bajos, y sus coautores. Sus conclusiones fueron publicadas en The Lancet Rheumatology.[1]

Las últimas guías de tratamiento del Grupo de Investigación y Evaluación de la Psoriasis y la Artritis Psoriásica (GRAPPA) y la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR) recomiendan los fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad sintéticos convencionales para los pacientes con artritis psoriásica activa, pero la Dra. Mulder y sus colegas observaron una clara falta de información sobre su eficacia, en especial sobre esta combinación en particular.[2,3]

Para evaluar la eficacia y la tolerabilidad de metotrexato más leflunomida, iniciaron un ensayo aleatorizado, doble enmascarado y en un único centro, que incluyó a 78 pacientes neerlandeses con artritis psoriásica. La mayoría de los participantes en este ensayo (denominado COMPLETE-PsA) eran hombres (64%) y la media de edad de los pacientes era de 55 años. Todos tenían la enfermedad activa al inicio del estudio; la mediana del recuento de articulaciones inflamadas y del recuento de articulaciones sensibles era de 4,0 en los dos grupos.

Se asignó a los participantes a recibir metotrexato más leflunomida (n = 39) o metotrexato más placebo (n = 39). Después de 16 semanas, la puntuación media de la actividad de la enfermedad artritis psoriásica (PASDAS) había mejorado para los pacientes del grupo asignado a tratamiento combinado en comparación con el grupo que recibió monoterapia (3,1; desviación estándar [DE]: 1,4; frente a 3,7, DE: 1,3; diferencia de tratamiento: -0,6; intervalo de confianza de 90% [IC 90%]: -1,0 a -0,1; p = 0,025). El grupo que recibió tratamiento combinado también logró una baja actividad en la puntuación media de la actividad de la enfermedad artritis psoriásica, en un porcentaje mayor (59%) que el grupo asignado a monoterapia (34%; p = 0,019).

Otras diferencias notables después de 16 semanas fueron las mejoras en el número de articulaciones inflamadas, 66 articulaciones (-3,0 en el grupo con tratamiento combinado frente a -2,0 en el grupo con monoterapia), y unas medidas de la piel y las uñas significativamente mejores (como la psoriasis activa y el cambio en la superficie corporal) en el grupo asignado a metotrexato más leflunomida.

Cuando se le preguntó a quién se le debería prescribir el tratamiento combinado y a quién se le debería prescribir metotrexato en lo sucesivo, la Dra. Mulder respondió para Medscape Noticias Médicas: "En este momento, no tenemos conocimientos suficientes para establecer quién se beneficiará más o quién presentará efectos secundarios clínicamente relevantes. Al parecer está justificado hablar con cada paciente para saber qué enfoque preferiría. Podría tratarse de un enfoque descendente o ascendente. Esperamos que en el futuro podamos predecir mejor la respuesta al tratamiento y los efectos secundarios mediante un análisis post hoc de nuestro estudio y a través de una amplia fenotipificación mediante citometría de flujo de las células sanguíneas inmunitarias obtenidas al inicio", comentó.

Tres pacientes del grupo que recibió tratamiento combinado presentaron efectos adversos graves, dos de los cuales se consideraron no relacionados con leflunomida. Los efectos adversos más frecuentes fueron náuseas o vómitos, cansancio y elevación de la alanina aminotransferasa. Los efectos adversos leves fueron más frecuentes en el grupo tratado con metotrexato más leflunomida. Ningún participante falleció y todos los pacientes con efectos adversos se recuperaron completamente.

"Al parecer es una buena práctica obtener sangre para realizar análisis de laboratorio de las enzimas hepáticas al menos mensualmente durante los primeros cuatro meses y cada cuatro meses después, una vez que se haya conseguido una dosis estable, así como tener una consulta telefónica después de seis a ocho semanas para hablar de los posibles efectos secundarios que pueda experimentar un paciente y cambiar o añadir medicamentos si es necesario", añadió la Dra. Mulder.

Un estudio convierte en realidad la percepción del tratamiento combinado

Los reumatólogos ya se habían percatado de que metotrexato más leflunomida era una combinación eficaz para la artritis psoriásica y este estudio refuerza esas creencias, comentaron en un editorial adjunto la Dra. Clementina López-Medina y sus colegas de la Universidad de Córdoba, en Córdoba, España.[4]

Destacan los puntos fuertes de este estudio, uno de los cuales fue la definición de "enfermedad activa" como dos o más articulaciones inflamadas, lo que abrió el estudio a una población de pacientes más amplia. Los editorialistas también subrayaron la confirmación de que leflunomida más metotrexato reduce tanto los síntomas articulares como la afectación de la piel en este subgrupo de pacientes, lo que también se había constatado en un estudio anterior.

"Leflunomida suele considerarse como una opción de segunda línea después de que metotrexato no tiene éxito", señalaron, "a pesar de que metotrexato no mostró superioridad sobre placebo en ensayos previos".

A los editorialistas no les sorprendió que el tratamiento combinado fuera más tóxico que la monoterapia. Los reumatólogos podrían utilizar estos datos para individualizar el tratamiento en consecuencia, comentaron, sin perder de vista las "alteraciones digestivas".

En general, la Dra. López-Medina y sus colegas concluyeron que los resultados del estudio deben "ser considerados no solo en la práctica clínica diaria, sino también en el desarrollo de futuras recomendaciones".

Leflunomida: ya no está olvidada, al menos para la artritis psoriásica

"Creo que probablemente infrautilizamos leflunomida", señaló a Medscape Noticias Médicas el Dr. Arthur Kavanaugh, profesor de medicina y director del Centro de Tratamientos Innovadores de la University of California, San Diego, en Los Ángeles, Estados Unidos. "A veces los medicamentos se hacen 'viejos', a falta de un término mejor, y caen un poco en desuso, en ocasiones innecesariamente. Leflunomida entra en esa categoría. Como es más antigua, no suscita tanto revuelo como lo que es nuevo y brillante".

Dr. Arthur Kavanaugh

"No me sorprendieron los resultados en las articulaciones, porque sabemos por estudios anteriores que leflunomida funciona en ese aspecto. Lo que sí me sorprendió es que la piel mejorara, especialmente con la combinación", declaró el investigador.

En cuanto a los efectos secundarios del tratamiento combinado, elogió a los autores por limitar la incertidumbre potencial al utilizar una dosis tan alta de metotrexato.

"Al utilizar una dosis de 25 mg [a la semana], nadie puede decir: 'Fueron menos agresivos y la monoterapia con metotrexato habría sido igual de eficaz si se hubiera administrado a una dosis más alta'", comentó. "Y también utilizaron leflunomida a una dosis alta. Esto hace que te preguntes: ¿Podrían utilizar dosis más bajas, y las dosis más bajas implican menos anomalías en las pruebas de laboratorio? Este estudio positivo se presta a algunas otras permutaciones en cuanto al diseño del estudio”.

"Aunque se trata de un estudio pequeño, nos lleva de nuevo a: Deberíamos considerar realmente leflunomida en el tratamiento de la artritis psoriásica", añadió.

Los autores reconocieron las limitaciones de su estudio, incluido el hecho de que se realizó en un solo país y que no se contó con un grupo sin tratamiento que recibiera placebo. También señalaron el mayor porcentaje de mujeres en el grupo asignado a metotrexato más leflunomida, "lo que podría haber disminuido la respuesta al tratamiento y aumentado la tasa de efectos adversos, y ello daría lugar a un sesgo".

El estudio fue financiado por una beca regional para investigadores jóvenes de parte de Sint Maartenskliniek. Los autores informaron de numerosos conflictos de intereses potenciales, entre ellos, recibir pagos, becas de investigación y honorarios por consultoría y conferencias de varias empresas farmacéuticas, se pueden consultar en el sitio web de The Lancet Rheumatology.

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