Terapia hormonal de la menopausia: documento de consenso "restituye" su papel frente al actual uso residual en España

MADRID, ESP. Actualmente en España solo 4% de las mujeres con síntomas menopáusicos y 2,35% de las que están en la perimenopausia utilizan la terapia hormonal de la menopausia, una cifra que contrasta con 20% de las mujeres que recurrían a esta terapia hace 20 años, según datos de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM).

"En la práctica esto supone que una de cada cinco mujeres españolas de más de 50 años —alrededor de 1,6 millones— tiene ahora una peor calidad de vida de la que disfrutaban generaciones anteriores, debido al abandono de esta terapia, cuyo uso ha pasado a ser residual", explicó el Dr. Nicolás Mendoza, presidente de la asociación en el marco de la presentación del documento de consenso Criterios de elegibilidad para el uso de la terapia hormonal de la menopausia (THM) en mujeres con condiciones médicas.

El Dr. Mendoza comentó a Medscape en español que la puesta en marcha de este documento estuvo impulsada por el hecho de que todas las guías de práctica clínica nacionales e internacionales publicadas en la última década indican que en base a la mejor evidencia científica, el uso de la terapia hormonal de la menopausia es eficaz y seguro en las mujeres con síntomas de la menopausia. "Por este motivo, la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia decidió elaborar un documento de las mismas características que las de los Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos, de la Organización Mundial de la Salud (OMS)".

"Se trata del texto más actualizado que se ha publicado sobre la relación entre beneficios y riesgos de esta terapia; que reúne los datos de más de 200 publicaciones de alto nivel, analizadas con detalle por aproximadamente 50 especialistas multidisciplinarios pertenecientes a 21 sociedades científicas españolas e internacionales", puntualizó el Dr. Mendoza.

 Culpable: la "hormonofobia"

Los expertos sitúan el punto de inflexión respecto al uso de la terapia hormonal de la menopausia dos décadas atrás, coincidiendo con la publicación de los resultados de los estudios Women's Health Initiative (WHI, 2002) y Million Women Study (2003) que favoreció el desarrollo de lo que los especialistas califican como "hormonofobia" y a la que identifican como causa directa del actual uso residual de la terapia hormonal de la menopausia.

En este sentido, la Dra. Milagros Pedreira, cocoordinadora del Grupo de Trabajo de Mujeres en Cardiología de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), quien participó en la elaboración del documento, analizó para Medscape en español la influencia que han tenido en la mayor o menor adhesión a esta terapia tanto el WHI en prevención primaria como otros estudios HERS, en prevención secundaria, en los que no se demostró beneficio con el uso de la terapia hormonal (incluso con efectos negativos), concretamente en el área cardiovascular.

"Hay que tener en cuenta que estos estudios fueron realizados en una población determinada, con edades y combinaciones determinadas y condiciones metodológicas en las que se cuestionó, entre otros aspectos, el momento del tratamiento, lo que pudo condicionar los resultados. Pero el efecto de estos resultados se plasmó en las guías de práctica clínica en el área cardiovascular, relegando la terapia hormonal de la menopausia a clase III —no indicación en prevención cardiovascular— lo que naturalmente ha tenido una gran influencia en el uso de esta opción terapéutica", apuntó la Dra. Pedreira.

La Dra. María Jesús Cancelo, vicepresidenta de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), y otra de las autoras del documento, se refirió a las consecuencias de esta hormonofobia, a la que definió como el temor al uso y a los posibles efectos adversos que pueden causar las hormonas. "En mi opinión se deben buscar las razones de este temor en la falta de conocimiento real sobre lo que son las hormonas y las funciones que desempeñan en el organismo. A esto hay que unir la profusión de informaciones erróneas que se vierten tanto en medios de comunicación como en redes sociales y que se transmiten por el boca a boca, haciendo que muchas mujeres tengan percepciones equivocadas sobre los beneficios y, especialmente, sobre los riesgos de esta terapia", declaró a Medscape en español.

"Quizá los profesionales de la salud también tenemos parte de culpa al no haber conseguido hacer llegar el mensaje de eficacia y alta seguridad que tiene este tratamiento y no transmitir adecuadamente las informaciones arrojadas por una enorme cantidad de bibliografía de alta evidencia científica. Esto es algo que resulta paradójico, especialmente en el caso de un tratamiento como la terapia hormonal de la menopausia en el que las hormonas empleadas son en muchos casos similares a las que produce el ovario de la mujer. De hecho, muchas pacientes se sorprenden cuando se les explica esta peculiaridad", añadió la Dra. Cancelo.

De la misma opinión fue el Dr. Mendoza, quien hizo hincapié en la falsa creencia extendida entre la opinión pública respecto a que se trata de una terapia con importantes efectos secundarios. "Hay una clara discrepancia entre lo que está publicado entre las revistas especializadas y lo que llega a la población. Por este motivo, es importante transmitir los resultados en base a datos reales".

Peor calidad de vida y otras consecuencias del "desuso" de esta opción

El Dr. Mendoza insistió en que este abandono de la terapia hormonal de la menopausia respecto a los niveles de hace 20 años implica que las mujeres que necesitan tratamiento (al menos una de cada cuatro en edad menopáusica) no reciban ningún tipo de atención a sus síntomas y a la forma en la que estos repercuten en su calidad de vida. "En algunos casos más graves, y sobre todo en mujeres con menopausia precoz, no tratarlas las pone en riesgo de padecer enfermedades como la osteoporosis, las enfermedades cardiovasculares o el deterioro cognitivo".

En la misma línea, la Dra. Cancelo puso en valor los beneficios de la terapia hormonal de la menopausia en estas pacientes: "Se considera el patrón oro’ para el tratamiento de los síntomas vasomotores asociados a la deprivación de estrógenos propia de la menopausia. En la mayoría de las mujeres esta terapia produce una rápida mejora de la frecuencia e intensidad de los síntomas vasomotores de la menopausia, con la práctica desaparición de los mismos. Además algunos síntomas ligados a los síntomas vasomotores de la menopausia (despertares nocturnos, insomnio o mala calidad del sueño), que a su vez repercuten en falta de concentración, irritabilidad, disminución de la autoestima y alteraciones del ánimo, también se ven mejorados.

Asimismo, la terapia hormonal de la menopausia sistemática o los estrógenos locales son eficaces en el tratamiento de los síntomas genitourinarios derivados de la atrofia vaginal o vulvar, como son el ardor, el escozor, el picor o las molestias con la actividad sexual".

En su comentario sobre las evidencias contenidas en el documento, la Dra. Cancelo destacó que en los últimos años ha habido una gran proliferación de publicaciones originales y reanálisis de estudios que han llevado a que las sociedades científicas que se ocupan de la atención a la mujer en la menopausia hayan llegado a posicionamientos comunes de carácter mundial, como el Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy.

"No es habitual que todos los organismos estén de acuerdo, pero en el caso de la terapia hormonal de la menopausia ha sido así y no cabe duda de que sus recomendaciones tienen un gran peso para los profesionales. Básicamente las indicaciones se resumen en que la terapia hormonal de la menopausia, cuando se inicia en mujeres por debajo de los 60 años o con menos de 10 años de menopausia, resulta claramente eficaz y segura, algo de lo que debería informarse a toda mujer que lo precisara", destacó la Dra. Cancelo.

Terapia hormonal y riesgo cardiovascular: ¿en qué punto estamos?

En el caso concreto de la salud cardiovascular, la Dra. Pedreira hizo alusión a metanálisis, como el publicado en 2017 (revisión de Cochrane) con estudios a largo plazo en los que se mostró una asociación de esta terapia con un aumento de la trombosis venosa, excepto en la forma transdérmica con estrógenos. "Por ello, en general no se han posicionado como de uso favorable en la prevención cardiovascular. Posteriormente se han publicado estudios que recogen resultados a favor de su utilización, pero este efecto está determinado por la edad de la introducción de la terapia hormonal, el tipo de terapia y su duración".

"Asimismo, en un documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología, junto con la Sociedad Europea de Ginecología y Endocrinología en relación a la repercusión en la salud cardiovascular de los trastornos del embarazo, la menopausia y otras afecciones ginecológicas, publicado en 2021, se analizan diversos escenarios clínicos y situaciones en las que el uso de terapia hormonal puede tener un efecto favorable y otros en los que su uso puede ser dañino.^[1] De todo ello se desprende que en general, en mujeres sin cardiopatía, con un síndrome vasomotor importante y una vez analizado el riesgo cardiovascular y de enfermedad tromboembólica/riesgo de cáncer, la terapia hormonal de la menopausia podría utilizarse a dosis bajas y por un tiempo limitado. En definitiva, siempre hay que sopesar el riesgo-beneficio".

A vueltas con su papel preventivo

En el documento también se aborda el potencial carácter protector de la terapia hormonal de la menopausia respecto a determinadas enfermedades, por ejemplo, las oncológicas. La Dra. Cancelo mencionó que aunque no se considera su indicación para la prevención de patologías, sí se dispone de información sobre su efecto beneficioso en áreas como la salud ósea, demostrando la reducción del riesgo de fractura osteoporótica.

"En relación a los procesos oncológicos, el efecto beneficioso se ha visto especialmente en la reducción del riesgo de cáncer de colon. Estudios realizados en esta línea revelaron que las usuarias de la terapia hormonal de la menopausia al inicio de la menopausia eran 36% menos propensas a desarrollar este tipo de tumor en los siguientes 10 años respecto a aquellas que nunca habían utilizado esta terapia".

La Dra. Cancelo señaló que este es un mensaje positivo que debe darse a conocer especialmente entre las usuarias de la terapia hormonal de la menopausia, aunque advirtió que nadie indicaría esta terapia con el fin de proteger frente al cáncer de colon.

Otro posible efecto beneficioso apuntado por los expertos es la prevención del deterioro cognitivo. "Hay muchas y recientes evidencias en este sentido, sobre todo en las mujeres con menopausia precoz. Asimismo, estamos observando (se trata de datos propios de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia) que las mujeres que han sufrido a lo largo de su vida cualquier acto de violencia contra ellas (abuso, violencia psicológica, sexual o física) presentan menores niveles estrogénicos y esto les provoca mayor deterioro cognitivo", afirmó el Dr. Mendoza.

Respecto al nexo entre esta terapia y una mayor protección a nivel cardiovascular, la Dra. Pedreira se refirió a estudios recientes que han analizado las medidas de prevención de este riesgo en mujeres: "Aunque algunos son favorables con relación al riesgo cardiovascular, no le atribuyen suficiente consistencia y de forma general no recomiendan su uso en prevención primaria".

Finalmente y en cuanto al tipo de mensaje que habría que transmitir a las mujeres sobre esta terapia, teniendo en cuenta la persistencia entre la población a asociarla con un buen número de efectos secundarios, la Dra. Cancelo reiteró que como en cualquier tratamiento, hay que indicarla cuando es preciso "y en este caso es fundamentalmente en mujeres con síntomas vasomotores que afectan a su calidad de vida, a la menor dosis que consiga el efecto deseado y durante el menor tiempo que sea posible".

La Dra. Cancelo señaló que son pocas las limitaciones médicas para su uso, como el cáncer dependiente de estrógenos o las mujeres con riesgo trombótico. "Precisamente, para ayudar al profesional en la toma de decisiones en mujeres con afecciones médicas asociadas, se ha desarrollado esta herramienta de consenso. El objetivo final sería que ninguna mujer que precisara este tratamiento se viera privada de este a causa del desconocimiento de sus beneficios o por la sobrevaloración de sus riesgos", concluyó la especialista.

Los doctores Mendoza, Cancelo y Pedreira han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM)
Figura 2: Sociedad Española de Cardiología (SEC)

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Citar este artículo: Terapia hormonal de la menopausia: documento de consenso "restituye" su papel frente al actual uso residual en España - Medscape - 9 de marzo de 2022.