¿Qué es la violencia obstétrica y cómo podemos prevenirla?

Andrea Jiménez

Conflictos de interés

7 de marzo de 2022

En el 2020 las Naciones Unidas condenaron a España por un caso de violencia obstétrica. Catalogándolo como violencia de género, fue la primera condena que un tribunal internacional llevó a cabo por la reclamación interpuesta por una mujer que había acudido a un hospital público con un embarazo normal y que, además de sufrir malos tratos, terminó en un quirófano.

"Me parece una pena tener que llegar a imponer condenas. Lo mejor sería conseguir prevenir estas conductas. Pero evidentemente, cuando falla la prevención, es un precedente estupendo para que se hable de la violencia obstétrica con una mayor seriedad, que se comprenda que es algo estructural, y que abra la veda para que muchas más mujeres cuenten sus historias o se atrevan a denunciar", destacó Eva Margarita García, antropóloga experta en la violencia que sufren las mujeres en el embarazo, en el parto y en el puerperio.

Para la Dra. Miriam Al Adib, ginecóloga, obstetra y autora de diversos libros, la violencia obstétrica es una práctica que se ha invisibilizado en la atención médica. "Es una realidad que existe, pero que se ha centrado en una lucha dialéctica en vez de ir a las cuestiones de fondo. En el parto, una etapa tan vulnerable de la vida como el nacimiento de tu bebé, se crean situaciones donde, a veces, se puede sufrir una deshumanización terrible", señaló la experta, quien considera que la deshumanización de la atención sucede en todos los campos de la medicina, donde se ve al paciente de forma "muy mecánica".

"Hay lugares donde la manera de trabajar, que implica malas prácticas, está asumida y forma parte del día a día sin que nadie se dé cuenta porque se ha normalizado, y hay otros centros donde se está trabajando para cambiar eso. Pero la violencia obstétrica existe y no se puede negar, nos guste o no el término", coincidió la Dra. Laura Rodellar, ginecóloga y obstetra del Hospital Universitari General de Catalunya, en Barcelona.

"Eso sí, la escala de grises es infinita, no es lo mismo un mal comentario que programar una cesárea a alguien para no trabajar de madrugada. Además, también existe un componente subjetivo; no todo es violencia, la vivencia que cada una construye también es importante. A veces se hace lo que hay que hacer y la sensación de la paciente no es buena. Pero las complicaciones siempre pueden darse y ¡una cesárea urgente es una cesárea urgente!", explicó la Dra. Rodellar.

Según esta experta, muchas de sus pacientes le han confesado directamente haber sufrido violencia. "Y otras tantas me explican partos anteriores donde claramente se identifican prácticas mal hechas. Todavía atiendo mujeres que no saben si les hicieron una episiotomía en su primer parto, no las informaron".

Según un estudio transversal publicado en Women and Birth, dos de cada tres madres españolas han sufrido algún tipo de violencia obstétrica durante el parto.[1] El estudio, que se llevó a cabo durante el 2019 con 899 mujeres que habían parido durante los 12 meses anteriores, incluyó variables socioeconómicas como el nivel educativo y de ingresos, pero también si el alumbramiento se había producido en un hospital público o privado, y las características clínicas del caso. Todas las mujeres contestaron un cuestionario de 49 preguntas dividido en tres categorías: verbal, física y psicoafectiva. El 67,4% de las mujeres que participaron dijeron haber experimentado esta violencia en al menos una de sus formas.

De acuerdo con otro estudio realizado entre 2018 y 2019, que contó con una muestra de 17.541 cuestionarios representando a todas las comunidades autónomas españolas, el 38,3% percibió haber sufrido violencia obstétrica y el 44,4% percibió que se habían sometido a procedimientos innecesarios y/o dolorosos, de los cuales al 83,4% no se les solicitó el consentimiento informado.[2] Datos que, según Desirée Mena-Tudela, enfermera y una de las autoras de la investigación, describen la violencia obstétrica como una práctica sistemática y estructural de la sanidad española. "Tenemos evidencia que nos dice que más de un 38% de las mujeres en nuestro país refieren haberla sufrido. Y cuando una mujer en Valencia, otra en Logroño, otra en Extremadura y otra en Cádiz te cuentan historias muy similares de trato y atención durante su embarazo, parto y/o puerperio, quiere decir que se trata de algo a nivel sistémico, a nivel estructural, que está fallando", declaró la experta.

Tipos de violencia obstétrica

Las prácticas que abarcan este tipo de violencia pueden ir desde el maltrato verbal hasta el aislamiento de la madre. Algunos procedimientos asociados a la violencia obstétrica se han estandarizado rutinariamente y no incluyen a la mujer en la toma de decisiones. "Por otro lado, por muy bien que se realice el procedimiento médico durante el parto, si falta atención humanizada, si no se le explica a la mujer, lo que en principio es una buena praxis puede degenerar en situaciones muy violentas", dijo la Dra. Al Adib.

Entre las situaciones con más frecuencia percibidas por las mujeres como injustificadas o innecesarias destacan usar oxitocina artificial, la falta de información sobre el proceso, impedirles moverse libremente, la práctica de la episiotomía, separarlas de su bebé sano o realizar una amniotomía.

La maniobra de Kristeller es otra de las prácticas más denunciadas. Desaconsejada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y prohibida en algunos países como Gran Bretaña, esta técnica, que se realiza empujando con los puños o el antebrazo la parte superior del útero coincidiendo con la contracción y el empuje de la madre, "fue uno de los ítems que se tuvo que averiguar tras revisar el grado de implantación de la Estrategia de la Atención al Parto Normal en nuestro país por parte del propio Ministerio de Sanidad, gracias a la realización de una encuesta a las mujeres atendidas porque ni siquiera constaba en las historias clínicas de las mujeres", explica Mena-Tudela. Al realizar dicha encuesta, se averiguó que a un 26% de las mujeres se les había realizado esta maniobra. "Y una de las propuestas clave para mejorar la implantación de este documento fue la erradicación de la maniobra Kristeller. Es necesario destacar que usó este término: erradicación", detalló la enfermera.

En una investigación en la que participaron 17.000 mujeres, la amniotomía fue otra de las prácticas percibida por las mujeres como injustificada.[3] "La amniotomía es una técnica que se realiza para inducir el parto o estimularlo cuando progresa muy lentamente. No se recomienda hacerla rutinariamente, ya que tiene riesgos, y hay que valorar el riesgo/beneficio”, puntualizó su autora. "Y, por ejemplo, llevar a cabo una episiotomía sin tener indicación médica para hacerla, cuando se sabe que no se debe hacer de forma sistemática y que la OMS lleva desde el año 1985 avisando, tal vez ya no se trate de mala praxis, sino de violencia obstétrica", afirmó la Dra. Al Adib.

Se realizan más cesáreas en los hospitales privados que en los públicos

La cesárea es otra de las intervenciones más frecuentes durante un parto natural. "No todas las que se realizan son innecesarias, pero sí es cierto que en España se superan con creces los índices que la OMS establece como seguros para la realización de cesáreas (15%). Además, también vemos que existen muchas desigualdades en esta intervención, por ejemplo, entre centros públicos y privados, entre diferentes departamentos o áreas de salud, entre comunidades autónomas. ¿Quiere decir eso que las mujeres que paren en los hospitales públicos paren mejor?", preguntó Mena-Tudela.

"El porcentaje de cesáreas en España es escandaloso: cerca del 25%. Se ha intentado justificar estas tasas diciendo que se debía a que las mujeres parían cada vez más tarde. Eso tendría sentido si no fuera porque las mujeres de entre 25 y 29 años continúan con unas tasas de más del 22% de cesáreas, lo que sigue siendo más de lo que recomienda la OMS, que es entre un 10 y un 15%", afirmó García.

"Por otro lado, en la sanidad privada, se dan muchas más cesáreas, con lo que esto también viene a contradecir ese supuesto motivo meramente de edad", señaló la antropóloga, autora de un estudio en torno a la violencia asistencial en el embarazo y el parto en España llevado a cabo en el 2018 que al comparar la percepción de las usuarias sobre la violencia obstétrica en el territorio nacional encontró diferencias estadísticamente significativas.[4]

"En un hospital privado le sale mucho más a cuenta asumir una cesárea —sobre todo cuando es programada— que un parto vaginal: así se controlan mejor los tiempos, se sabe cuánto tiempo de hospitalización se puede asumir y, desde luego, económicamente resulta mucho más rentable", denunció García. "En mi opinión hay dos líneas muy claras sobre las que se debería reflexionar: el valor económico de una cesárea y la organización de agendas cuando el horario es controlado", coincidió Mena-Tudela.

"Cuando los partos no se programan bajan las intervenciones, cuanto más se programa más intervenciones, aunque las causas de que se hagan más cesáreas dependen de más factores, como que la población es diferente, la edad media sube y las exigencias cambian. En la privada no toleran muchas veces partos tan largos”, explicó la Dra. Rodellar.

Falta de información, formación específica y matronas

Las secuelas físicas que una mujer padezca en un futuro pueden variar mucho en función del tipo de violencia obstétrica, desde perder el útero o quedar con dolor permanente en las relaciones sexuales tras una episiotomía innecesaria, hasta las consecuencias personales y sociales de la incontinencia fecal y urinaria por intervenciones.

Como explica la Dra. Ibone Olza, psiquiatra infantil y perinatal con más de dos décadas de experiencia atendiendo a madres, bebés, niños y familias que han sufrido partos traumáticos, también están las emocionales: depresión postparto, trastorno de estrés postraumático, mala adaptación al rol maternal, problemas con la lactancia materna o afectar al deseo materno de tener futuros hijos.

Según denuncia la Asociación Andaluza de Matronas, las maternidades atendidas por matronas "reducen las intervenciones en partos, mejoran la lactancia materna y la recuperación posparto". Los hospitales que carecen de matronas son los que tienen más alto porcentaje de cesáreas.

"En la sanidad pública, los partos ʹnormalesʹ (eutócicos, fisiológicos) son atendidos principalmente por matronas, y está demostrado que los partos atendidos por matronas tienen de media muchas menos intervenciones. Claro, las matronas están formadas para la fisiología, sin embargo, los y las profesionales de la ginecología se forman en la patología. Así que, en la sanidad privada, donde el seguimiento suele ser realizado por un/a ginecólogo/a, el parto también será atendido por dichos profesionales, formados en la patología y que, por lo tanto, realizarán muchas más intervenciones de media", opinó García.

"Y pasa lo mismo con las tasas de episiotomías, pero también con un indicador sanitario que se debe tener muy presente a la hora de centrarse en la atención: la satisfacción de las mujeres", afirmó Mena-Tudela.

Como refleja esta investigación de la que es autora, y cuyo objetivo era explorar las propiedades psicométricas del instrumento PercOV-S que evalúa las percepciones de los estudiantes de ciencias de la salud en relación con la violencia obstétrica, en España es necesaria una formación específica de los profesionales sanitarios en relación con la violencia obstétrica, ya que puede ser un elemento clave en la prevención de este tipo de violencia.[5]

"A veces, cuando se entra en un sistema donde todo el mundo hace las cosas de una determinada manera, las prácticas se normalizan. Y pueden estar mal estructuralmente. Yo también asumí dinámicas habituales que no estaban bien, hasta que un día llega la información adecuada y tras analizarla, me di cuenta de que no hacía bien las cosas", confesó la Dra. Al Adib.

Para la Dra. Rodellar, responsable de la coordinación médica de la sala de partos de su centro, "uno de los problemas es que ahora mismo faltan matronas en todos lados. Cuando se ponen 8 mujeres de parto y solo hay dos matronas disponibles, esas madres no van a tener el acompañamiento que merecen, ni una vivencia tan positiva. Y eso es violencia institucional, al igual que aquellos espacios para nacer que no son agradables".

Además de matronas, personal de enfermería y ginecólogos dedicados a la obstetricia, muchas expertas coinciden en falta formación en el nuevo modelo de atención al parto. "Existe esa carencia, esa formación específica no existe y muchos sanitarios desarrollan su profesión sin conocer las leyes que protegen los derechos de los pacientes, como la Ley de autonomía del paciente", concluye la autora del estudio ¿Violencia obstétrica en España, realidad o mito? 17.000 mujeres opinan.

"Se necesita sensibilización en torno al tema, pero lo primero que hay que hacer es aceptar su existencia. Salvo algunas pocas instituciones, como la Sociedad Catalana de Obstetricia y Ginecología (SCOG) y el Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña (CCMC), que se han posicionado, el resto están en contra del término. Y así no podemos abordarlo. Si no nombramos las cosas no podemos combatirlas y no avanzamos", concluyó la Dra. Al Adib.

Para la Dra. Rodellar, "falta formación específica a todos los niveles de la salud, en comunicación y en trato empático. Y mucha sensibilización. Los profesionales debemos tener, además, canales aunque sea anónimos, para denunciar situaciones, así como educar desde abajo, es un tema de igualdad".

Este contenido fue originalmente publicado en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape.

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