Solo los pacientes con carcinoma hepatocelular avanzado que conservan la función hepática deben recibir tratamientos sistémicos, según la nueva guía de práctica clínica de la American Gastroenterological Association (AGA).[1]
Esta es una de las principales conclusiones de un grupo de expertos de la American Gastroenterological Association que ha proporcionado un total de 11 recomendaciones para el tratamiento del carcinoma hepatocelular, centradas en gran medida en las opciones de primera y segunda línea para los pacientes con enfermedad avanzada que no son elegibles para recibir tratamiento locorregional o resección.
El objetivo de la guía, publicada en versión electrónica el 21 de febrero en Gastroenterology, era proporcionar una "evaluación crítica" de la evidencia existente sobre las nuevas opciones de tratamiento sistémico que han surgido en los últimos años para los pacientes con carcinoma hepatocelular.
La autora principal, Dra. Grace L. Su, del University of Michigan Health System, en Ann Arbor, Estados Unidos, también espera que la guía destaque la importancia de involucrar a equipos multidisciplinarios (incluidos gastroenterólogos, hepatólogos, radiólogos y oncólogos) en el proceso de toma de decisiones.
"Decidir el mejor tratamiento para su paciente con cáncer hepático no es una decisión de un solo médico", manifestó en un comunicado de prensa.[2] "Nuestra esperanza es que esta nueva guía faculte a los gastroenterólogos a establecer relaciones con otros especialistas, como los oncólogos, lo que en última instancia determinará el mejor tratamiento individualizado para sus pacientes".
Un grupo multidisciplinario revisó la evidencia sobre los tratamientos sistémicos en pacientes con carcinoma hepatocelular en etapa avanzada y elaboró una serie de recomendaciones que abarcan diversos escenarios clínicos en todo el espectro de la enfermedad.
He aquí algunos aspectos destacados de la guía.
En el contexto de primera línea, la Dra. Su y sus colaboradores recomiendan atezolizumab más bevacizumab en vez del anterior tratamiento de reserva sorafenib en pacientes con carcinoma hepatocelular avanzado y conservación de la función hepática. Sin embargo, para los que no son elegibles para el tratamiento combinado, aprobado en 2020, el panel de la American Gastroenterological Association recomienda lenvatinib o sorafenib en primera línea más que ningún tratamiento sistémico.
Para los pacientes con progresión de la enfermedad después del tratamiento de primera línea, los tratamientos de segunda línea recomendados son cabozantinib, pembrolizumab, ramucirumab y regorafenib, enumerándose advertencias para cada opción. Por ejemplo, "los pacientes que dan más importancia a los efectos adversos asociados a pembrolizumab y menos a la reducción de la mortalidad (3,3 meses) pueden rechazar comprensiblemente pembrolizumab", señalaron los autores.
También reconocieron que "no existe evidencia comparativa directa de alta calidad" para el uso de atezolizumab más bevacizumab, sorafenib o lenvatinib en el contexto de segunda línea. "Sin embargo, los pacientes que dan mucha importancia al beneficio incierto de estos fármacos como tratamientos de segunda línea y poca a sus efectos adversos, pueden aceptablemente" elegirlos.
En el caso de los pacientes con una función hepática deficiente, el grupo de expertos desaconseja el uso sistemático de sorafenib, pero incluye la advertencia de que los pacientes "que dan más importancia a la reducción incierta de la mortalidad y menos importancia a los daños, pueden optar razonablemente por el uso de sorafenib".
Para los pacientes con carcinoma hepatocelular en etapa temprana, definido como etapas 0 y A, la guía recomienda que los elegibles para ablación, resección o trasplante se sometan a un procedimiento quirúrgico curativo, en vez de tratamientos sistemáticos.
Y para aquellos con enfermedad intermedia o en etapa B, el panel dice que los pacientes deben recibir quimioembolización transarterial como tratamiento de primera línea y recomienda no usar sorafenib adyuvante (posquirúrgico).
En los enfermos terminales tampoco se recomienda el tratamiento sistémico. En este caso la guía aconseja el trasplante o los mejores cuidados de apoyo.
Los autores señalaron que las recomendaciones, calificadas como "condicionales", coinciden en general con las de la American Society of Clinical Oncology y la National Comprehensive Cancer Network, con varias diferencias. Por ejemplo, la guía de la American Society of Clinical Oncology recomienda utilizar atezolizumab más bevacizumab o nivolumab como tratamiento de segunda línea en pacientes en los que no funciona sorafenib o lenvatinib en el contexto de primera línea, opciones que el panel "identificó como una laguna de conocimiento debido a la falta de estudios controlados aleatorizados".
Sin embargo, en última instancia los autores subrayaron que "en las decisiones para la selección del tratamiento se deben valorar las preferencias de los pacientes y los riesgos y beneficios".
La preparación de la guía fue financiada por el American Gastroenterological Association Institute sin ninguna financiación externa adicional. Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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CRÉDITO
Imagen principal: iStock/Getty Images
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Citar este artículo: Nueva guía esclarece el uso del tratamiento sistémico en el carcinoma hepatocelular avanzado - Medscape - 2 de marzo de 2022.
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