Pesadillas: ¿qué tratamientos se encuentran disponibles actualmente?

Aude Lecrubier

Conflictos de interés

1 de marzo de 2022

París, FRA. Una pesadilla se define como un sueño desagradable que puede despertar al durmiente, que la persona recuerda al despertar y que generalmente implica amenazas vitales para la seguridad o la integridad física.

Este es un fenómeno común que afecta a todas las culturas, a todas las edades. Pero cuando las pesadillas se repiten, cuando repercuten en el sueño, la calidad de vida, el estado de ánimo y la salud mental, esta parasomnia se convierte en una enfermedad: "el trastorno de pesadillas".

Durante una sesión del Congreso Encéphale de 2022, la Dra. Julia Maruani, psiquiatra y médica especializada en sueño del Hôpital Bichat, en París, Francia, brindó una actualización sobre esta patología y sobre las terapias que pueden romper el círculo vicioso.[1]

Este trastorno, que afecta principalmente al sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) y, por tanto, más bien a la segunda parte de la noche, es muy frecuente. Afecta de 2% a 8% de los adultos en la población general y a más mujeres que hombres. El trastorno de pesadillas puede ser idiopático o estar asociado a otras patologías como trastornos psiquiátricos (38,1%). Afecta a 70% de los pacientes con trastornos postraumáticos, a 16,5% de los pacientes con depresión unipolar y de 9% a 55% de los pacientes con trastornos psicóticos.

El trastorno de pesadillas puede estar asociado con otras parasomnias, pero también con el abuso de sustancias o la abstinencia de drogas, así como con el uso de ciertos fármacos como los beta-bloqueantes, los antagonistas de la dopamina, ciertos somníferos o antirretrovirales.

¿De dónde vienen las pesadillas?

Dos mecanismos contribuirían a la aparición de las pesadillas, una alteración de la extinción del miedo y la hiperexcitación. Estos dos mecanismos se ven favorecidos por factores fisiológicos y cognitivos, antecedentes de trauma e hipersensibilidad a los acontecimientos de la vida.

La gravedad del trastorno puede variar. Con menos de un episodio por semana, el trastorno es calificado como leve por la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), moderado si hay al menos una pesadilla por semana y grave más allá de eso. El trastorno de pesadillas es agudo si los episodios han estado presentes por menos de un mes, subagudos si están presentes entre uno y seis meses y persistentes si están presentes por más de 6 meses.

Hay que tratarlo

"Es muy importante diagnosticar y tratar el trastorno de pesadillas, porque las complicaciones son graves. Estas incluyen un factor de riesgo independiente para la ideación suicida y el intento de suicidio, la depresión y el consumo de sustancias", destacó la Dra. Maruani.

Los tratamientos psicoterapéuticos son los tratamientos de referencia para las pesadillas, entre los que la repetición de imágenes mentales positivas es el tratamiento que ha mostrado un alto nivel de evidencia.

Repetición de imágenes mentales positivas

La repetición de imágenes mentales positivas es el tratamiento de referencia para las pesadillas idiopáticas y las relacionadas con el trastorno de estrés postraumático. Reduce la frecuencia y el malestar emocional asociado con las pesadillas a largo plazo sin efectos adversos informados.[2,3,4]

Esta terapia deriva de las terapias cognitivo-conductuales. Los mecanismos empleados son la reestructuración cognitiva y conductual. En ella se considera que las pesadillas son comportamientos aprendidos. Por su repetición se vuelven automáticos, involuntarios, como un disco rayado, pero pueden modificarse. Esta terapia se basa en la teoría de la continuidad, lo que significa que el contenido de los sueños está influenciado por el contenido del día y que el cerebro es capaz de insertar nuevos elementos aprendidos durante el día y en determinados escenarios, escenas positivas que sustituirán a las pesadillas. En la terapia se pide a los pacientes que elijan una pesadilla, que reescriban un escenario positivo y agradable y que practiquen la visualización de este escenario positivo. Se le pide que incluya todos los sentidos: olores, sensaciones. El paciente debe practicar todos los días de 10 a 20 minutos para que su pesadilla pueda ser reemplazada por su nuevo escenario. Esta terapia se desarrolla en 4 sesiones que se pueden realizar individualmente o en grupo.

Sesión 1, D0 (1h30): Introducción a la terapia, psicoeducación sobre el sueño, luego sobre la fisiología y función de pesadillas.

Tarea para la sesión 2: Diario de sueños.

Sesión 2. D7 (1h30): Reestructuración cognitiva (cuestionamiento del papel de las pesadillas, creencias, etc.), introducción a la imaginería mental positiva y teoría de la continuidad.

Tarea para la sesión 3: Práctica diaria de visualización positiva, diario de sueños.

Sesión 3. D14 (1h30): Aplicación de la imaginería mental en el tratamiento de las pesadillas. La repetición de imágenes mentales sobre una pesadilla elegida por el paciente (elegir una forma de modificarla haciéndola aceptable o más agradable, escribir la nueva versión, no reescribir la pesadilla). Sin compartir oralmente.

Tarea para la sesión 4: Practicar repetir el nuevo sueño todos los días durante 5 a 20 minutos. Diario de sueños.

Sesión 4. D28 (1h30): Retroalimentación (cómo ha evolucionado la frecuencia e intensidad de los sueños). Discusión en grupo sobre los obstáculos que se pueden haber encontrado durante la práctica.

Consejos para mantener la efectividad y si hay alguna dificultad para realizar repetición de imágenes mentales positivas: "La repetición de imágenes mentales se ha utilizado ampliamente en las pesadillas asociadas con el trastorno por estrés postraumático, pero sería interesante evaluar su eficacia cuando las pesadillas se asocian con trastornos del estado de ánimo. Realizaremos futuros estudios sobre estas dimensiones en nuestro departamento", dijo la Dra. Maruani.

Además de la repetición de imágenes mentales positivas, otros tratamientos psicoterapéuticos tienen un nivel de evidencia bajo a moderado: la terapia de exposición clásica, la desensibilización sistemática, la terapia de exposición, relajación y reprogramación y la terapia de sueño lúcido.

Un estudio publicado en 2021 mostró que las tres terapias, repetición de imágenes mentales positivas, la terapia de exposición y las imágenes positivas, funcionan muy bien a las 4 semanas con un tamaño de efecto mayor de repetición de imágenes mentales positivas e imágenes positivas, en comparación con la terapia de exposición, pero sin diferencias significativas. A las 8 semanas los tres tratamientos siguen siendo muy efectivos con un tamaño de efecto mayor para repetición de imágenes mentales positivas y terapia de exposición.[5]

"Si no tiene acceso a repetición de imágenes mentales positivas puede hacer la terapia de exposición clásica. Por otro lado, la hipnosis y la terapia psicodinámica aún no han mostrado un nivel de evidencia suficiente y la desensibilización y reprocesamiento por medio de movimiento ocular no es un tratamiento para las pesadillas", señaló la Dra. Maruani.

Si no tienen acceso a repetición de imágenes mentales positivas pueden hacer la terapia de exposición clásica. Dra. Julia Maruani

Terapia de exposición sistemática

Durante la terapia de exposición se le pide al paciente que recuerde su pesadilla, que se exponga, lo que le generará ansiedad, estrés y mediante un fenómeno de habituación habrá una extinción del miedo y la ansiedad. La terapia de exposición-relajación es similar, pero cuando aparece la ansiedad se implementa una técnica de relajación para reducir el estrés.

"Estas terapias tienen una eficacia equivalente a la repetición de imágenes mentales positivas después de 3 a 6 meses de seguimiento.[6] La única preocupación con la repetición de imágenes mentales positivas es que puede haber problemas de tolerancia o malestar emocional durante las sesiones", indicó la Dra. Maruani.

La terapia del sueño lúcido consiste en modificar la pesadilla cuando el paciente la está experimentando, durante el sueño. Pocos estudios han evaluado esta terapia, pero un estudio piloto mostró una disminución en la frecuencia de las pesadillas.[7]

¿Podemos ayudar con fármacos?

El enfoque farmacológico del trastorno de pesadillas sigue siendo controversial.[8]El único tratamiento que ha demostrado eficacia es prazosina, que es un antagonista de los receptores alfa adrenérgicos centrales cuya eficacia ha sido probada en las pesadillas asociadas al trastorno por estrés postraumático. Las dosis promedio utilizadas son de 3,1 a 20 mg por día durante 3 a 26 semanas. Los otros tratamientos (trazodona, clinidina, risperidona, gabapentina, benzodiazepinas) no mostraron niveles de evidencia suficientes.

Para finalizar, la Dra. Maruani insistió en la necesidad de tratar no solo el trastorno de pesadillas, sino también las causas/comorbilidades cuando están presentes (narcolepsia, trastornos del estado de ánimo, síndrome de apnea del sueño, etcétera).

"Por ejemplo, a veces tratar el síndrome de apnea del sueño puede hacer que desaparezca el trastorno de pesadillas", concluyó.

La Dra. Maruani ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Comentario

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