La tasa de mortalidad de la tromboembolia pulmonar sin tratamiento llega a 30%. Por fortuna la anticoagulación baja mucho esta tasa. El riesgo es más alto durante la primera semana, sobre todo por el colapso circulatorio y la inestabilidad hemodinámica.[1]
A finales de 2020 la American Society of Hematology publicó unas guías de tratamiento centradas en la anticoagulación para los pacientes con trombosis venosa profunda o tromboembolia pulmonar.
Vale la pena hacer un resumen de las sugerencias principales que contiene este documento y se exponen a continuación:
En los pacientes con trombosis venosa profunda sin complicaciones el documento sugiere un tratamiento ambulatorio en vez de hospitalario. (Recomendación condicional basada en una certeza débil de las evidencias científicas de sus efectos)
Observaciones: No aplica en pacientes con circunstancias que precisan ingreso hospitalario, por ejemplo, falta de apoyo en el domicilio, imposibilidad para adquirir la medicación o antecedentes de cumplimiento terapéutico deficiente, trombosis venosa profunda con riesgo para la extremidad, riesgo hemorrágico alto y necesidad de analgesia intravenosa.
En los pacientes con trombosis venosa profunda o tromboembolia pulmonar el documento sugiere utilizar anticoagulantes orales directos en vez de antagonistas de la vitamina K. (Recomendación condicional basada en una certeza moderada de las evidencias científicas de sus efectos)
Observaciones: Esta recomendación no es aplicable a los pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina: 30 ml/min), hepatopatía moderada a grave o síndrome antifosfolípido.
En los pacientes con trombosis venosa profunda o embolia pulmonar el documento no sugiere preferencia por un anticoagulante oral directo específico en detrimento de otros. (Recomendación condicional basada en una certeza muy débil de las evidencias científicas de sus efectos)
Observaciones: Algunos factores como la necesidad de anticoagulación parenteral inicial, una o dos veces al día, y el coste globa pueden determinar la elección de anticoagulantes orales directos específicos. Otros factores como la función renal, la medicación concomitante (p. ej., necesidad de un fármaco concomitante metabolizado por la enzima CYP3A4 o glucoproteína P) y la presencia de cáncer también pueden influir en la elección del anticoagulante oral directo. La anticoagulación debe comenzar al principio del tratamiento de la trombosis venosa profunda y debe mantenerse durante el tratamiento primario en todos los pacientes sin contraindicación para la terapia anticoagulante. En los pacientes en los que va a emplearse un antagonista de la vitamina K el inicio debe solaparse con heparina durante 5 días como mínimo hasta que se consiga el objetivo de INR terapéutico. En los pacientes en los que va a emplearse dabigatrán o edoxabán es necesario un pretratamiento con heparina durante 5 a 10 días antes de cambiar a un anticoagulante oral directo. En los pacientes en los que va a emplearse rivaroxabán o apixabán no es necesario el pretratamiento con heparina. En estos pacientes se emplea una dosis más alta durante las 3 semanas iniciales con rivaroxabán y durante la primera semana con apixabán. Estas diferencias pueden ser especialmente importantes en los pacientes en los que se valora un tratamiento ambulatorio.
En la mayoría de los pacientes con trombosis venosa profunda proximal el documento sugiere terapia anticoagulante aislada en vez de terapia trombolítica más anticoagulación. (Recomendación condicional basada en una certeza baja de las evidencias científicas de sus efectos)
Observaciones: Es razonable valorar la trombólisis en pacientes con trombosis venosa profunda con riesgo para las extremidades (flegmasia cerúlea dolorosa) y en los pacientes jóvenes con riesgo hemorrágico bajo con trombosis venosa profunda sintomática de las venas iliaca y femoral común (riesgo más alto de un síndrome postrombótico más grave). La trombólisis se reserva para los pacientes con trombosis venosa profunda distal a la vena femoral común.
En los pacientes con tromboembolia pulmonar y compromiso hemodinámico el documento sugiere la terapia trombolítica seguida de anticoagulación en vez de anticoagulación aislada. (Recomendación firme a pesar de la certeza débil de las evidencias científicas de los efectos)
Observaciones: Las recomendaciones firmes basadas en una certeza débil de las evidencias científicas son excepcionales. En este caso, la mortalidad alta de los pacientes con tromboembolia pulmonar y compromiso hemodinámico combinada con el posible efecto de los trombolíticos que salva vidas justifican una recomendación firme.
En los pacientes con tromboembolia pulmonar en los que la ecografía o los biomarcadores son compatibles con una disfunción ventricular derecha pero sin compromiso hemodinámico (tromboembolia pulmonar submasiva), el documento sugiere anticoagulación aislada mejor que el protocolo habitual de trombólisis más anticoagulación. (Recomendación condicional basada en una certeza débil de las evidencias científicas de sus efectos)
Observaciones: Es razonable valorar la trombólisis en la tromboembolia pulmonar submasiva con riesgo hemorrágico bajo en algunos pacientes más jóvenes o en los pacientes con riesgo alto de descompensación por una patología cardiopulmonar concomitante. Los pacientes con tromboembolia pulmonar submasiva deben monitorizarse de manera intensiva para detectar el compromiso hemodinámico.
En los pacientes con trombosis venosa profunda extensa en los que se considera apropiada la trombólisis el documento sugiere trombólisis dirigida por catéter en vez de trombólisis sistémica. (Recomendación condicional basada en una certeza muy débil de las evidencias científicas de sus efectos)
Observaciones: Debido a la certeza muy débil de las evidencias científicas, la recomendación condicional fue apoyada por la mayoría de los integrantes de la comisión, pero sin unanimidad.
En los pacientes con tromboembolia pulmonar en los que se considera apropiada la trombólisis el grupo encargado de elaborar las directrices de la American Society of Hematology sugiere la trombólisis sistémica en vez de la trombólisis dirigida por catéter. (Recomendación condicional basada en una certeza muy débil de las evidencias científicas de sus efectos)
Observaciones: Esta recomendación refleja la incertidumbre sobre la trombólisis dirigida por catéter debido a la escasez de estudios aleatorizados y a la variabilidad de la experiencia con esta técnica entre los distintos hospitales. En los hospitales con infraestructura adecuada, un equipo clínico especializado y experiencia en esta técnica, la trombólisis dirigida por catéter puede ser una alternativa a la trombólisis sistémica, sobre todo en los pacientes con riesgo hemorrágico intermedio y alto, porque la dosis total y la duración de la administración de los fármacos trombolíticos son más bajas cuando se administran mediante un catéter.
En los pacientes con trombosis venosa profunda proximal y patología cardiopulmonar relevante preexistente y en los pacientes con tromboembolia pulmonar y compromiso hemodinámico el documento sugiere anticoagulación aislada en vez de anticoagulación combinada con colocación de un filtro en la vena cava inferior. (Recomendaciones condicionales basadas en una certeza débil de las evidencias científicas de sus efectos)
Observaciones: Estas recomendaciones se aplican a los pacientes aptos para anticoagulación. En los pacientes en los que la anticoagulación está contraindicada puede estar indicada la colocación de un filtro provisional en la vena cava inferior seguida de retirada en cuanto el paciente puede recibir anticoagulación.
En los pacientes con un episodio nuevo de trombosis venosa profunda o tromboembolia pulmonar durante el tratamiento o la profilaxis con antagonistas de la vitamina K, el documento sugiere el uso de heparina de bajo peso molecular mejor que el tratamiento con un anticoagulante oral directo. (Recomendación condicional basada en una certeza muy débil de las evidencias científicas de sus efectos)
Observaciones: Estos pacientes deben ser evaluados para detectar las posibles causas subyacentes. En caso de control deficiente del INR puede ser razonable un anticoagulante oral directo.
Implicaciones clínicas
Llama la atención que solo una de estas 10 recomendaciones está basada en evidencias científicas moderadas, nueve en evidencias científicas débiles o muy débiles y ninguna en evidencias científicas sólidas. Por este motivo, el documento prefiere casi siempre y de manera prudente sugerir a recomendar. Esto muestra un desconocimiento amplio que provoca dudas e incertidumbre.
Por estas razones, las sugerencias de las directrices recientes tienen mucha utilidad práctica mientras estamos a la espera de estudios nuevos de calidad alta que aporten las evidencias científicas tan esperadas.
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CRÉDITO
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Citar este artículo: Guías de la American Society of Hematology para anticoagulación en pacientes con tromboembolia pulmonar - Medscape - 28 de feb de 2022.
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