Avanzada la pandemia de COVID-19, pacientes suspenden sus fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad

Jeff Craven

Conflictos de interés

3 de marzo de 2022

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La pandemia de COVID-19 trajo consigo una disminución en la proporción de pacientes con enfermedades reumáticas que abandonaban sus fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad (DMARD), pero el porcentaje que suspendió el tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad aumentó más tarde durante la pandemia, según los ponentes del Rheumatology Winter Clinical Symposium (RWCS) de 2022.[1,2]

"La gente parece estar menos ansiosa, pero suspende más su tratamiento de fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad, más recientemente que en los momentos álgidos de la COVID-19, por así decirlo", declaró el Dr. Arthur Kavanaugh, profesor de medicina de la University of California en San Diego, Estados Unidos y director del Rheumatology Winter Clinical Symposium.

El Dr. Kavanaugh y su copresentador, el Dr. Jack Cush, discutieron los resultados de un estudio reciente publicado en Arthritis Care & Research en el que se evaluó a 2.424 pacientes con enfermedades reumáticas que respondieron a una encuesta inicial y al menos a una de seguimiento emitida por organizaciones de pacientes entre marzo de 2020 y mayo de 2021, con una mediana de cinco encuestas de seguimiento completadas.[1] Los pacientes incluidos en el estudio tenían una media de 57 años, 86,6% eran mujeres, 90,5% eran de raza blanca, 41,8% tenían artritis reumatoide, 14,8% tenían vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y 12,4% tenían artritis psoriásica. En general, 52,6% de los pacientes tomaban medicamentos biológicos o un inhibidor de las cinasas Janus (JAK), 30,0% recibían metotrexato, 21,4% tomaban hidroxicloroquina y 28,6% recibían dosis bajas (24,0%) o altas (4,6%) de glucocorticoides.

Las puntuaciones T de los pacientes en el formulario corto de ansiedad, de la encuesta del Sistema de Información de Medición de Resultados Informados por el Paciente (PROMIS), disminuyeron significativamente de una puntuación de 58,7 en abril de 2020 a una puntuación de 53,7 en mayo de 2021 (p < 0,001), pero hubo una disminución significativa en la interrupción del tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad entre abril y diciembre de 2020 (11,2% frente a 7,5%; p < 0,001). Este porcentaje aumentó significativamente hasta 14,0% en mayo de 2021 (p < 0,001). En los pacientes que suspendieron el uso de fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad hubo una asociación significativa con la incidencia predicha de reagudización intensa en la siguiente encuesta, según los modelos ajustados (12,9% frente a 8,0%; odds ratio [OR]: 1,71; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 1,23 a 2,36).

Los resultados nos dicen "que nosotros, como especialistas en este campo, no estamos haciendo un buen trabajo educando a nuestros pacientes", señaló el Dr. Cush, un reumatólogo con sede en Dallas, Estados Unidos, y editor ejecutivo de RheumNow.com.

"Me gustaría que nosotros ―y me refiero en realidad a mí mismo―, además de en el consultorio y en lo personal, hubiéramos tenido más iniciativa, cuando se produjo la COVID-19, con el envío de boletines periódicos: 'No dejes tu tratamiento; esto es lo que obtienes; hazte las pruebas que necesitas'. Dejamos muchas cosas en piloto automático mientras el paciente se hacía cargo durante la COVID-19. Incluso ahora, está sucediendo. Esto es un problema y va a tener consecuencias".

El Dr. Kavanaugh estuvo de acuerdo con la evaluación del Dr. Cush, y señaló que la pandemia surgió con tanta rapidez que resultó difícil tomar la iniciativa ante la situación.

¿Pacientes con inhibidores de cinasas Janus como nuevo grupo de riesgo de COVID-19?

Otro estudio destacado que se realizó en 2021 sobre la COVID-19 fue un análisis del registro médico de COVID-19 de la Global Rheumatology Alliance en el que se examinó el riesgo de gravedad de esta enfermedad en pacientes con artritis reumatoide que tomaban fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad, biológicos o sintéticos dirigidos (tsDMARD), el cual se presentó en el Congreso de la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) de 2021 y se publicó posteriormente en Annals of the Rheumatic Diseases.[2]

Los investigadores evaluaron a 2.869 pacientes que entre marzo de 2020 y abril de 2021 recibían abatacept (237 pacientes), rituximab (364 pacientes), inhibidores de la interleucina (IL)-6 (317 pacientes), inhibidores de cinasas Janus (563 pacientes) o inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) como infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab pegol y golimumab (1.388 pacientes) antes de desarrollar COVID-19. Se recopilaron los datos sobre fármacos biológicos o sintéticos dirigidos como una clase de fármacos. Los pacientes del estudio eran en su mayoría mujeres (80,8%) blancas (69,0%) con una edad media de 56,7 años que vivían en Europa (51,8%) o Norteamérica (35,0%). Los investigadores examinaron la gravedad de la COVID-19 en los pacientes estudiados y calcularon los odds ratio en función de la clase de fármaco, tomando como referencia el grupo de los inhibidores del factor de necrosis tumoral.

"En este caso, dijeron que el uso inicial de rituximab se asociaba a una mayor gravedad y esta se refleja en la hospitalización, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos y las muertes. Encontraron una señal para los inhibidores de cinasas Janus que no se encuentra en los otros estudios", señaló el Dr. Kavanaugh.

En general, descubrieron que 21% de los pacientes del registro fueron hospitalizados y 5,5% murieron, y que rituximab (OR: 4,15; IC 95%: 3,16 a 5,44) y los inhibidores de cinasas Janus (OR: 2,06; IC 95%: 1,60 a 2,65) se asociaron con desenlaces más graves de la COVID-19. En concreto, rituximab se asoció a una mayor probabilidad de hospitalización (OR: 4,53; IC 95%: 3,32 a 6,18), hospitalización con oxígeno/ventilación (odds ratio: 2,87; IC 95%: 2,03 a 4,06), necesidad de ventilación mecánica (OR: 4,05; IC de 95%: 3,08 a 5,33) y mortalidad (OR: 4,57; IC de 95%: 3,32 a 9,01), en comparación con los inhibidores del factor de necrosis tumoral. En el caso de los inhibidores de cinasas Janus, también hubo una mayor probabilidad de hospitalización (OR: 2,40; IC de 95%: 1,78 a 3,24), hospitalización con oxígeno/ventilación (OR: 1,55; IC de 95%: 1,04 a 2,18), necesidad de ventilación mecánica (OR: 2,03; IC de 95%: 1,56 a 2,62) y mortalidad (OR: 2,04; IC de 95%: 1,58 a 2,65), en comparación con el grupo de inhibidores del factor de necrosis tumoral. No se identificaron asociaciones entre la gravedad de la COVID-19 y abatacept o los inhibidores de la interleucina-6.

En una sesión de preguntas y respuestas, el Dr. Roy Fleischmann, que comentó el estudio, dijo que la parte del estudio que identificaba una señal para los inhibidores de cinasas Janus era "muy interesante". Llamó la atención sobre un comentario de respuesta rápida al estudio, en el que se cuestionaba si era la propia clase de fármaco la que causaba el riesgo de enfermedad grave. "Esto es muy importante porque, en realidad, en los pacientes que dejaron el inhibidor de cinasas Janus, eso fue lo que impulsó la enfermedad. Muy pocos de los pacientes que continuaron con el inhibidor de la cinasas Janus tuvieron la enfermedad", declaró el Dr. Fleischmann, profesor clínico de medicina en la University of Texas Southwestern Medical School y codirector del Metroplex Clinical Research Center, ambos en Dallas, Estados Unidos.

Confusión en los pacientes durante la COVID-19

El Dr. Alvin Wells, Ph. D., preguntó a los copresentadores durante la sesión de preguntas y respuestas si tenían alguna perla clínica para el público sobre el manejo del tratamiento de los pacientes con enfermedad reumática con riesgo potencial de COVID-19. "Creo que la confusión con nuestros pacientes y la COVID-19 es lo que el American College of Rheumatology ha publicado en su guía", respondió el Dr. Wells, director del departamento de reumatología de Advocate Aurora Health en Franklin, Estados Unidos.

El Dr. Cush declaró que él sigue tres reglas: reducir y suspender los esteroides, evitar rituximab como tratamiento inicial y llegar a un acuerdo si los pacientes ya lo están tomando, y no suspender ningún tratamiento.

"Mi objetivo es el control de la enfermedad. Creo que estar bajo control es lo que aleja al paciente del riesgo de COVID-19 y de hospitalización. Creo que la falta de control y la inflamación, sea en nuestros pacientes con artritis inflamatoria o lupus o, peor aún, vasculitis o miositis, es lo que conlleva un alto riesgo de progresión de la infección simple a la enfermedad grave y la hospitalización", dijo el Dr. Cush.

El Dr. Eric Ruderman, profesor de reumatología de la Northwestern University de Chicago, Estados Unidos, planteó la cuestión del retorno a la normalidad durante la COVID-19 en relación con los pacientes recientemente infectados que se presentan en los centros de infusión, si es más probable que los pacientes sigan dando positivo y cuándo se autoriza a los pacientes a volver. El Dr. Ruderman dijo que su centro tiene una regla de 20 días para volver después de tener COVID-19, mientras que el Dr. Cush dijo que su centro permite a los pacientes volver si dan negativo después de 7 a 10 días.

"Una de las cosas con las que estamos teniendo dificultades es nuestro centro de infusión, y una de las preguntas que siguen surgiendo es cuándo pueden volver los pacientes después de una infección por SARS-CoV-2. Si se toma un medicamento en casa, eso depende de uno mismo y del paciente. Pero en el centro de infusión hay otras personas sentadas allí", señaló el investigador.

El Dr. Kavanaugh dijo que no hay datos actuales sobre el lapso de tiempo en que los pacientes con enfermedad reumática expulsan el virus, ni por cuánto tiempo puede medirse una prueba positiva. "Definitivamente seguirán eliminando el virus y serán detectables durante un tiempo", concluyó.

El Dr. Cush y el Dr. Kavanaugh declararon tener relaciones económicas con varias empresas farmacéuticas.

Este artículo fue publicado originalmente en MDEdge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.

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