En el abordaje clínico de la depresión, la combinación de un inhibidor de la recaptación de monoaminas con autorreceptores alfa 2 presinápticos mejora significativamente los resultados del tratamiento, en comparación con la monoterapia, según un metanálisis. Un equipo de investigadores alemanes concluyó que los médicos deberían considerar este enfoque como un tratamiento viable de primera línea para la depresión grave y para quienes no responden.[1]
Los resultados fueron publicados en versión electrónica el 16 de febrero en JAMA Psychiatry.
La combinación de antidepresivos suele ser el siguiente paso si un paciente con depresión aguda no responde a una monoterapia. En un metanálisis anterior, el primer autor, Dr. Jonathan Henssler y sus colaboradores informaron sobre las ventajas de combinar inhibidores de la recaptación de monoaminas (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina o antidepresivo tricíclico) y antagonistas de los autorreceptores alfa 2 presinápticos (mianserina, mirtazapina, trazodona).[2]
Dr. Christopher Baethge
Los estudios que siguieron produjeron resultados contradictorios. Un estudio controlado aleatorizado mostró signos de superioridad sustancial cuando se combinaron antidepresivos; otro estudio en Japón solo demostró un efecto moderado, dijo en una entrevista el Dr. Baethge, autor sénior del metanálisis. Otro ensayo reciente mostró más eficacia con la monoterapia.
"En nuestra opinión, esta diversidad de ensayos sugería una reevaluación. En concreto, queríamos averiguar si determinadas combinaciones son eficaces mientras que otras no lo son", agregó el Dr. Baethge, profesor de psiquiatría de la University of Cologne, en Colonia, Alemania.
Mediante una búsqueda en Embase, PsycINFO y el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados, los investigadores seleccionaron los estudios controlados aleatorizados en que se comparaban combinaciones frente a antidepresivos en monoterapia en pacientes adultos con depresión aguda. El metanálisis no incluyó estudios sobre depresión bipolar o terapia de mantenimiento. Tampoco incluyó las afecciones médicas coexistentes ni los diagnósticos concomitantes de otros trastornos psiquiátricos como criterios de exclusión.
También se llevaron a cabo investigaciones separadas de combinaciones con antagonistas presinápticos de los autorreceptores alfa 2 o con bupropión.
La eficacia del tratamiento, medida como diferencia de medias estandarizada (DME) entre la combinación y la monoterapia, fue el criterio principal de valoración. Otras variables fueron el porcentaje de pacientes en remisión después de cualquiera de los dos esquemas de tratamiento o el porcentaje de pacientes que dejaron el tratamiento farmacológico.
Los tratamientos combinados dan mejores resultados
De los 39 ensayos y 6.751 pacientes incluidos en el análisis, 38 de los ensayos proporcionaron datos sobre el criterio principal de valoración.
Los tratamientos combinados produjeron resultados superiores a los de la monoterapia (DME: 0,31; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,19 a 0,44). En 82% de los estudios se señaló una mayor eficacia del enfoque combinado. Este hallazgo también se mantuvo cuando el análisis se restringió a los ensayos con bajo riesgo de sesgo, al tratamiento aplicado en primera línea y entre los no respondedores.
Posibles ventajas de los autorreceptores alfa 2 presinápticos
En el análisis por separado, los autorreceptores alfa 2 presinápticos obtuvieron mejores resultados que la monoterapia como tratamiento de primera línea y cuando se aplicó a poblaciones no respondedoras. En comparación, las combinaciones de bupropión no superaron a la monoterapia.
Es posible que, en combinación, "los autorreceptores alfa 2 contrarresten eficazmente, mediante la sedación, la inquietud y la agitación que a muchos pacientes les resultan molestas cuando toman inhibidores de la recaptación de monoaminas. Asimismo, podrían ayudar contra la disfunción sexual asociada a los inhibidores de la recaptación", señaló el Dr. Baethge.
Los aurorreceptores alfa 2 presinápticos también podrían impulsar la neurotransmisión monoaminérgica "al interrumpir el ciclo de retroalimentación de la inhibición iniciado cuando los inhibidores de la recaptación aumentan las concentraciones de neurotransmisores en la hendidura sináptica", añadió.
No es concluyente si las combinaciones de bupropión ayudan o no a los pacientes con depresión resistente al tratamiento, señaló el Dr. Baethge. "Es probable que más estudios nos ayuden a obtener una imagen más clara. Hasta ahora, solo podemos decir que no tenemos suficiente evidencia para recomendar positivamente las combinaciones de bupropión a ese grupo de pacientes".
La combinación de tratamientos no produjo más deserciones ni efectos adversos que la monoterapia. "Por lo tanto, puede ser una alternativa de tratamiento segura en comparación con otras estrategias de segundo línea en la depresión resistente al tratamiento, como el aumento de la monoterapia con litio o antipsicóticos atípicos", concluyeron los investigadores.
Dr. Henry Nasrallah
En cuanto a las limitaciones de este estudio, los múltiples ensayos clínicos examinados en un metanálisis suelen tener diseños y definiciones diferentes de los grupos de respuesta y de control, y utilizan escalas de valoración diferentes, señaló el Dr. Henry A. Nasrallah, profesor de psiquiatría, neurología y neurociencia de la University of Cincinnati, en Cincinnati, Estados Unidos, que no participó en el estudio.
Se encontró cierto sesgo de publicación, pero en general los resultados mantuvieron su integridad en las variables secundarias y en los análisis de subgrupos y de sensibilidad.
Orientación para elegir tratamientos más eficaces
Cabe esperar que estos resultados ayuden a los médicos a elegir las combinaciones más prometedoras, como los antagonistas presinápticos de los receptores alfa 2 con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, frente a las combinaciones que son menos útiles o que no han pasado por un estudio controlado aleatorizado, señaló el Dr. Baethge.
Los resultados sobre la tolerabilidad también pueden animar a algunos médicos a considerar estas combinaciones, en especial si han favorecido enfoques menos basados en la evidencia, como el cambio de medicamentos o el aumento de la dosis, dijo.
La polifarmacia suele considerarse indeseable o da lugar a más efectos secundarios, señaló el Dr. Nasrallah. Sin embargo, "la combinación de un inhibidor de la recaptación de monoaminas más un antagonista de los receptores alfa 2 presinápticos, como mirtazapina, puede mejorar realmente la tolerabilidad en comparación con la monoterapia antidepresiva, porque sus mecanismos de acción compensan los efectos secundarios a la vez que aumentan la eficacia", afirmó.
"Por último, aunque la sedación es un efecto secundario de mirtazapina al igual que de trazodona, puede ser útil para los pacientes con dificultades para conciliar el sueño, lo que es frecuente en la depresión mayor", añadió el Dr. Nasrallah.
Los doctores Baethge y Nasrallah han declarado no tener conflictos de intereses. El Dr. Henssler recibió una beca de investigación del Ministerio Federal de Educación e Investigación de Alemania.
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CRÉDITOS
Imagen principal: Chin Han Low/Dreamstime
Figura 1: Dr. Christopher Baethge
Figura 2: Dr. Henry Nasrallah
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Citar este artículo: El tratamiento antidepresivo combinado supera a la monoterapia en un metanálisis - Medscape - 24 de feb de 2022.
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