Los anticoagulantes orales directos son equivalentes a warfarina para la trombosis venosa cerebral

Conflictos de interés

24 de febrero de 2022

El uso de fármacos anticoagulantes orales directos parece ser tan eficaz como warfarina para prevenir futuros episodios trombóticos en pacientes con ictus por trombosis venosa cerebral, y es menos probable que produzca una hemorragia importante, según señala un estudio retrospectivo.

El estudio ACTION-CVT fue presentado el 10 de febrero en el International Stroke Conference (ISC) de 2022 por la Dra. Ekaterina Bakradze, profesora adjunta de neurología de la University of Alabama en Birmingham, Estados Unidos.

También fue publicado simultáneamente en versión electrónica en Stroke.[1]

"Estos datos del mundo real apoyan el uso de anticoagulantes orales directos como una alternativa aceptable a warfarina en pacientes con trombosis venosa cerebral", concluyó la Dra. Bakradze.

Sin embargo, añadió que, dado que el estudio se basó en datos observacionales retrospectivos, los resultados deben interpretarse con cautela y requieren la confirmación con estudios prospectivos más amplios.

En la actualidad se están llevando a cabo dos estudios de este tipo: el estudio Anticoagulantes orales directos en el tratamiento de la trombosis venosa cerebral (DOAC-CVT) y el estudio aleatorizado de rivaroxabán para la trombosis venosa cerebral (SECRET).

La Dra. Bakradze explicó que la trombosis venosa cerebral es una causa menos frecuente de ictus y se presenta con más frecuencia en mujeres y pacientes jóvenes, con una mediana de edad de 37 años. El tratamiento actual recomendado consiste en heparina, seguida de anticoagulación oral.

Señaló que, aunque los ensayos aleatorizados y las guías actuales indican que los anticoagulantes orales directos son una alternativa preferible a warfarina para el tratamiento de los pacientes con tromboembolia venosa, hay pocos datos sobre su uso en pacientes con trombosis venosa cerebral.

Un pequeño estudio aleatorizado (RESPECT-CVT) no mostró diferencias significativas en los resultados de eficacia y tolerabilidad entre dabigatrán y warfarina en pacientes con trombosis venosa cerebral, pero con solo 120 pacientes, este ensayo era demasiado pequeño para dar respuestas definitivas a esa cuestión.[2]

Es importante comprender mejor esto, pues los mecanismos que subyacen a la trombosis venosa cerebral y a otras tromboembolias, así como sus riesgos subsiguientes, pueden ser diferentes, señaló la Dra. Bakradze.

Dado que los ensayos aleatorizados en pacientes con trombosis venosa cerebral son difíciles de realizar porque la afección tiene una baja incidencia y bajas tasas de eventos, los investigadores decidieron examinar esta cuestión con un estudio multicéntrico retrospectivo de gran tamaño.

En el estudio ACTION-CVT participaron 845 pacientes consecutivos con trombosis venosa cerebral en un periodo de 6 años (desde enero de 2015 hasta diciembre de 2020), en 27 centros de Italia, Nueva Zelanda, Suiza y Estados Unidos. Los pacientes fueron identificados a partir de los registros médicos con códigos de diagnóstico y confirmados mediante imágenes.

El principal factor predictivo en el estudio fue el tipo de anticoagulante oral (anticoagulantes orales directos frente a warfarina). Los resultados del estudio fueron extraídos por los centros individuales mediante la revisión de todas las historias clínicas disponibles.

El criterio principal de valoración fue la tromboembolia venosa recurrente (tromboembolia venosa o trombosis venosa cerebral) durante el seguimiento. También se comunicaron los resultados de los estudios por imagen basados en el estado de recanalización del último estudio de imagen venosa extraído de los informes radiológicos.

El criterio de valoración de tolerabilidad fue la hemorragia mayor, definida como hemorragia intracraneal nueva o progresiva, o hemorragia extracraneal mayor. Los resultados se ajustaron en función de la edad, el sexo y los trastornos médicos pertinentes.

La edad media de los pacientes incluidos fue de 44,8 años, 64,7% eran mujeres, 33% recibieron solo anticoagulantes orales directos, 51,8% solo warfarina y 15,1% recibieron ambos tratamientos en diferentes momentos.

Los resultados mostraron que, durante una mediana de seguimiento de 345 días, se produjeron 5,68 episodios de tromboembolia venosa recurrente, 3,77 hemorragias mayores y 1,84 muertes por cada 100 años-paciente.

De los 525 pacientes que cumplían los criterios de inclusión en el análisis de recanalización, 36,6% tenían una recanalización completa, 48,2%, parcial, y 15,2% no tenían recanalización.

En comparación con warfarina, el tratamiento con anticoagulantes orales directos se asoció con un riesgo similar de tromboembolia venosa recurrente (hazard ratio ajustado [HRa]: 0,94; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,51 a 1,73; p = 0,84), muerte (HRa: 0,71; IC 95%: 0,24 a 2,08; p = 0,53) y tasa de recanalización parcial/completa (odds ratio ajustado [ORa]: 0,92; IC 95%: 0,48 a 1,73; p = 0,79).

Sin embargo, los pacientes que recibieron anticoagulantes orales directos tuvieron una tasa significativamente menor de hemorragia mayor ([HRa: 0,35; IC 95%: 0,15 a 0,81; p = 0,02).

Cuando se examinó por separado, la incidencia de hemorragia intracraneal por cada 100 años-paciente fue mucho menor en pacientes a los que se les prescribieron anticoagulantes orales directos que a los que se les prescribió warfarina (1,52 frente a 3,51), mientras que la incidencia de hemorragias mayores fuera del cerebro fue similar (0,91 frente a 1,15).

Al comentar el estudio en una conferencia de prensa del  Congreso Internacional de Ictus, el Dr. Mitchell Elkind, expresidente inmediato de la American Heart Association y la American Stroke Association, y profesor de neurología de la Columbia University, en Nueva York, Estados Unidos, dijo: "La comunidad ha estado preocupada por la extensión del uso de estos nuevos anticoagulantes orales de acción directa contra la trombosis venosa cerebral, pero el estudio señala que estos pacientes pueden beneficiarse también de esos nuevos fármacos".

El Dr. Tudor Jovin, jefe de neurología del Cooper University Hospital, en Cherry Hill, Estados Unidos, también comentó: "Este estudio confirma lo que ya sabemos por otras indicaciones sobre estos fármacos anticoagulantes orales directos: que tienen una eficacia similar a la de warfarina, pero un mejor perfil de tolerabilidad. Los resultados son verdaderamente acertados en ese sentido. Además, estos fármacos son mucho más fáciles y cómodos de utilizar que warfarina".

"Este es un gran paso adelante. Solo 30% de los pacientes del estudio recibieron anticoagulantes orales directos, lo que refleja que los médicos pueden ser un poco reacios a utilizarlos para este trastorno. Pero este estudio tiene ahora el potencial de cambiar la práctica", añadió el Dr. Jovin.

En un editorial adjunto a la publicación en Stroke, el Dr. Johnathon Gorman y la Dra. Thalia Field, del Programa de Ictus de Vancouver, de la University of British Columbia, en Vancouver, Canadá, afirman que, a pesar de sus limitaciones metodológicas, el estudio ACTION-CVT "aporta un valor añadido a los conocimientos actuales en virtud de su tamaño y de su entorno del ‘mundo real’, que refleja la forma en que se utilizan los anticoagulantes orales directos para tratar la trombosis venosa cerebral en la práctica clínica actual".[3]

Señalan que, aunque las características iniciales entre los grupos asignados a anticoagulantes orales directos o warfarina eran similares, no puede excluirse la posibilidad de que haya factores de confusión, además de que "otras características que no son fáciles de captar en un estudio retrospectivo pueden influir en la estrategia de anticoagulación".

Reconocen, sin embargo, que un análisis adicional de puntuación de propensión "proporciona la seguridad de que los grupos están aceptablemente equilibrados, al ajustar las variables asociadas con la trombosis venosa cerebral recurrente, la recanalización y la hemorragia".

Los editorialistas concluyen que el ACTION-CVT ofrece una garantía adicional al uso de los anticoagulantes orales directos como enfoque alternativo a warfarina, en el tratamiento de la trombosis venosa cerebral, y para los cambios en la práctica clínica que ya se están produciendo en muchos centros.

El estudio fue parcialmente apoyado por el Ministerio de Salud italiano Ricerca Corrente-IRCCS MultiMedica. La Dra. Bakradze manifiesta no tener conflicto de intereses. El Dr. Field es el investigador principal del ensayo SECRET, que recibió medicamentos en especie para el estudio por parte de Bayer Canadá. Declara haber recibido honorarios de HLS Therapeutics ajenos al trabajo presentado y forma parte de la junta directiva de Destine Health. El otro editorialista refiere no tener conflicto de intereses.

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