La terapia crónica con corticoesteroides preingreso enturbia el pronóstico de la COVID-19 frente a otros inmunosupresores

Encuentre las últimas noticias y orientación acerca de la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus (SARS-CoV-2).

MADRID, ESP. Los pacientes bajo tratamiento crónico con corticoesteroides, previo al ingreso por COVID-19, tienen más complicaciones y mortalidad frente a los tratados con otros inmunosupresores, incluidos los inhibidores de la calcineurina.^[1] Las terapias inmunosupresoras forman un grupo heterogéneo de fármacos con diferentes perfiles de riesgo de COVID-19 grave y fallecimiento, así como el tratamiento crónico con glucocorticoesteroides en el momento del ingreso.

Por el contrario, el tratamiento crónico preadmisión con otros inmunosupresores, incluidos los inhibidores de la calcineurina, no parece tener ningún efecto sobre la mortalidad. Así lo demuestra un estudio español de especialistas de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) en un artículo que publican en International Journal of Infectious Diseases, donde se evaluaron 14.973 pacientes con una edad media de 69 años, con 8.460 (56,5%) de sexo masculino. Entre todos, 868 (5,8%) fueron considerados con inmunosupresión, frente a 14.105 (94,2%) que no lo eran.

Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo obtenido del registro SEMI-COVID-19 de pacientes mayores de 18 años ingresados por la enfermedad por primera vez, en 150 hospitales españoles, de marzo a julio de 2020.^[2]

Dificultades para el aclaramiento viral

El Dr. Jorge Calderón Parra, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid y primer autor del estudio, comentó a Medscape en español: "La principal hipótesis que planteamos es que la inmunosupresión inducida por la toma previa de corticoesteroides a la infección induciría una dificultad para el aclaramiento viral y posiblemente una mayor replicación viral durante la primera fase de la COVID-19. Paradójicamente, esta mayor replicación acabaría desencadenando una mayor respuesta inflamatoria y tormenta de citocinas".

En el estudio los investigadores consideraron con inmunosupresión a aquellos pacientes que recibían cualquier medicación inmunosupresora, corticoesteroides sistémicos, inhibidores de la calcineurina (tacrolimus y ciclosporina), antimetabolitos (micofenolato, azatioprina), inhibidores de mTOR (sirolimus, everolimus) y otros. Los pacientes con neoplasias hematológicas malignas o de órganos sólidos no se incluyeron en este estudio y los que no tomaban inmunosupresores antes del ingreso fueron utilizados como grupo control.

Mortalidad hospitalaria como criterio primario

El criterio de valoración primario fue la mortalidad hospitalaria por todas las causas y los criterios de valoración secundaria fueron mortalidad a los 30 días y complicaciones intrahospitalarias.

De los pacientes evaluables, 868 (5,79% del total) fueron considerados con inmunosupresión y 14.105 (94,2%) sin inmunosupresión. Del grupo con inmunosupresión, 654 pacientes tenían antecedentes de enfermedad inflamatoria inmunomediada (4,36% del total) y 214 eran receptores de trasplante de órgano sólido (1,42%), con 151 trasplantes renales, 32 de hígado, 16 de pulmón y 15 de corazón.

Hubo 1.243 prescripciones de fármacos inmunosupresores entre los 868 pacientes con inmunosupresión. Los tratamientos más habituales fueron glucocorticoesteroides (68,3%), seguidos de antimetabolitos, como micofenolato, azatioprina y metotrexato (42,5%), inhibidores de la calcineurina (17,9%) e inhibidores de mTOR (7,5%).

Grupos de pacientes más perjudicados

La tasa de mortalidad hospitalaria fue de 19,1% (2.857 fallecidos). Se encontró una mayor mortalidad hospitalaria tanto en los receptores de trasplantes (OR: 2,46; IC 95%: 1,73 a 3,49) como en los pacientes con enfermedad inflamatoria inmunomediada (OR: 1,38; IC 95%: 1,10 a 1,72).

Por su parte, el Dr. Juan Pablo Horcajada, portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital del Mar de Barcelona, manifestó a Medscape en español: "Es cierto que los corticoesteroides reducen la mortalidad de los pacientes con COVID-19 cuando se administran en una fase de la enfermedad en la que se producen fenómenos inflamatorios. Esto suele ocurrir en pacientes que ya llevan días con síntomas y comienzan a presentar falta de oxigenación, que suele ser debida a la inflamación pulmonar".

La inmunodepresión, la gran protagonista

"Sin embargo, este estudio demuestra que el tratamiento crónico con corticoesteroides previo al contagio aumenta la mortalidad de pacientes con COVID-19, pero se trata de una situación distinta. El peor pronóstico en estos pacientes puede deberse a la inmunodepresión que ya viene produciendo la terapia crónica con corticoesteroides antes del contagio, a que el tipo de paciente suele tener otras comorbilidades y mayor debilidad muscular, y a que los corticoesteroides podrían facilitar la progresión de la enfermedad vírica en los primeros días de la misma".

El estudio también mostro que entre los tratamientos específicos de inmunosupresión crónica, solo el uso de corticoesteroides al ingreso se asoció con la mortalidad hospitalaria (OR: 2,24; IC 95%: 1,41 a 3,55). Después de ajustar el uso crónico de glucocorticoesteroides al ingreso en el análisis de sobrevida, los receptores de trasplantes permanecieron en mayor riesgo de mortalidad a los 30 días (HR: 1,69; IC 95%: 1,23 a 2,35), mientras que los pacientes con enfermedad inflamatoria tuvieron un riesgo similar al de la población general sin inunosupresión (HR: 0,86; IC 95%: 0,76 a 1,15).

Asimismo, el uso crónico de glucocorticoesteroides se asoció fuertemente con la mortalidad a los 30 días (HR: 2,00; IC 95%: 1,43 a 2,79).

Otros factores a tener en cuenta

Respecto a la mayor mortalidad en receptores de trasplante de órganos sólidos, el Dr. Calderón apuntó: "Es probable que el órgano trasplantado concreto influya en la gravedad, aunque con nuestros datos no podemos afirmarlo, ya que aun cuando tenemos más de 150 trasplantados renales, el número de pacientes trasplantados de otros órganos fue muy bajo para realizar comparaciones".

"Según la literatura previa, otros factores, como tiempo desde el trasplante, eventos de rechazo previos o función del injerto puedan influir en la gravedad, aunque en nuestro estudio no disponíamos de estos datos para poder asegurarlo", añadió.

Un análisis específico respecto al tratamiento con glucocorticoesteroides sistémicos crónicos confirmó que su uso antes del ingreso se asoció con la mortalidad en toda la población del estudio (OR: 1,89; IC 95%: 1,43 a 2,49). Además los pacientes bajo tratamiento con corticoesteroides presentaron más complicaciones intrahospitalarias, como síndrome de distrés respiratorio agudo grave (OR: 1,75), sepsis (OR: 1,99), choque séptico (OR: 3,67), insuficiencia renal aguda (OR: 2,28) y síndrome de disfunción multiorgánica (OR: 2,43). También el tratamiento crónico con corticoesteroides sistémicos se asoció con peores resultados entre los receptores de trasplantes (OR: 1,82).

Por otro lado, la mortalidad hospitalaria fue mayor en los pacientes con inmunosupresión en tratamiento con glucocorticoesteroides (27,8% frente a 14,2%; HR: 2,08; IC 95%: 1,30 a 3,31). Curiosamente los pacientes sin glucocorticoesteroides, aunque con otros tratamientos inmunosupresores, tuvieron tasas de mortalidad hospitalaria similares a la de la población general (14,2% frente a 18,6%), si bien los grupos no fueron estadísticamente comparables.

Difícil establecer grupos de riesgo

En cuanto al hecho de que puedan establecerse grupos de mejor y peor pronóstico entre aquellos con inmunosupresión afectados por la COVID-19, el Dr. Horcajada señaló: "Hay muchos tipos de pacientes con inmunosupresión. Y en general la inmunosupresión como la que inducen los corticoesteroides crónicos o la que está presente por ejemplo en las enfermedades oncohematológicas o en las enfermedades autoinmunes se asocian a un peor pronóstico de la enfermedad".

Pero no es sencillo establecer grupos de mejor o peor pronóstico porque el riesgo es una suma de factores que podrían estar presentes o ausentes en los pacientes considerados con inmunosupresión. Y según la combinación de factores de riesgo, el pronóstico de la COVID-19 podría ser mejor o peor en dichos pacientes.

Cambiar el pronóstico de estos pacientes

Ante la pregunta de qué se puede hacer con los pacientes ingresados por la COVID-19 tratados de forma crónica con corticoesteroides para cambiar el curso grave de la enfermedad, el Dr. Calderón indicó: "Desde hace poco tiempo tenemos disponibles nuevos fármacos antivirales e incluso anticuerpos monoclonales, que tienen acción en facilitar el aclaramiento viral y disminuir la replicación viral. Son fármacos que en general han demostrado una gran eficacia en disminuir la progresión de la COVID-19 en fases leves y en pacientes no vacunados".

"Varios expertos proponen su uso en pacientes con una fuerte inmunosupresión, pues en ellos es probable que la protección otorgada por la vacuna sea menor. Así, es posible que estos pacientes con inmunosupresión por toma crónica de corticoesteroide, especialmente aquellos con altas dosis de corticoesteroide o con trasplante de órgano sólido, se beneficien de alguno de estos tratamientos. Sin embargo, se necesitan más datos específicos de la eficacia de estos tratamientos en este subgrupo de pacientes", destacó.

Así, el tratamiento crónico con inhibidores de la calcineurina antes del ingreso no se asoció con peores resultados (OR: 1,19; IC 95%: 0,65 a 2,20) y la mayoría de estos pacientes fue receptora de trasplante (85,2%), donde un subanálisis no encontró diferencias con respecto a la mortalidad (31,7% frente a 32,6%; p = 1,000).

Grupo con inmunosupresión profunda pendiente de analizar

Finalmente, sobre la continuidad de este estudio, el primer autor señaló: "En nuestro hospital disponemos de varias líneas de investigación sobre la COVID-19 en pacientes con inmunosupresión. Tenemos en marcha varios proyectos en este sentido, como analizar la eficacia de antivirales y anticuerpos monoclonales en el grupo con inmunosupresión profunda y en distintos momentos de la enfermedad (antes del ingreso, en comparación a cuando ingresan con neumonía y necesidad de oxigenoterapia) o estudiar los cuadros de recurrencia/recidiva clínica que algunos pacientes con inmunosupresión profunda pueden hacer".

Los doctores Calderón y Horcajada han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Siga al Dr. Javier Cotelo de Medscape en español en Twitter @Drjavico.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
Figura 2: Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC)

Medscape Noticias Médicas © 2022 WebMD, LLC

Citar este artículo: La terapia crónica con corticoesteroides preingreso enturbia el pronóstico de la COVID-19 frente a otros inmunosupresores - Medscape - 16 de feb de 2022.