COMENTARIO

Nuevas recomendaciones de anticoagulación oral directa en pacientes con obesidad

Dr. Mauricio Wajngarten

Conflictos de interés

15 de febrero de 2022

La prevalencia de la obesidad es alta y se asocia con aumento del riesgo de varios trastornos que precisan anticoagulación. La farmacología de los anticoagulantes en los pacientes con obesidad con embolia pulmonar, trombosis venosa profunda o fibrilación auricular se ha estudiado poco.

En sentido estricto no existe un fármaco más apropiado para los pacientes con obesidad, pero en caso de indicación terapéutica a pacientes en los que la absorción subcutánea puede ser escasa por un edema masivo y generalizado (anasarca), la anticoagulación puede ser más segura con heparina intravenosa como alternativa a la heparina de bajo peso molecular.

Los datos sobre el uso de warfarina en los pacientes con obesidad son controversiales. Puede ser necesario emplear dosis más altas o durante más tiempo para lograr un índice internacional normalizado (INR) terapéutico, con repercusiones en la eficacia y en el riesgo hemorrágico.

El uso de anticoagulantes orales directos está aumentando mucho, pero las guías para el uso de estos fármacos en los pacientes con obesidad son muy escasas.

En 2016 el Comité Científico y de Estandarización (SSC) de la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) publicó unas guías de conducta que sugieren que no deben utilizarse anticoagulantes orales directos en pacientes con obesidad mórbida (índice de masa corporal > 40 kg/m2 o peso > 120 kg) y si se usan deben vigilarse los niveles máximos y mínimos del fármaco. Estas guías se elaboraron para suplir la ausencia de evidencias científicas disponibles sobre la eficacia y la seguridad de los anticoagulantes orales directos en estos pacientes.

El comité actualizó recientemente sus guías de conducta para el uso de anticoagulantes orales directos en el tratamiento y en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con obesidad mórbida.[1] Este grupo de expertos sugiere cuando la certeza es débil y recomienda cuando es sólida.

Igual que el documento publicado en 2016, esta actualización señala que el uso de cualquier anticoagulante oral directo es apropiado en pacientes con índice de masa corporal ≤ 40 kg/m2 o ≤ 120 kg de peso. En los pacientes con índice de masa corporal > 40 kg/m2 o > 120 kg de peso el comité indica utilizar los distintos anticoagulantes orales directos según las guías siguientes:

  • Para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa, el comité sugiere que la administración de las dosis estándar de rivaroxabán o apixabán es una opción adecuada. El documento también apunta que existen menos datos sobre apixabán que sobre rivaroxabán. Asimismo refiere que warfarina, heparina de bajo peso molecular y fondaparinux pueden estar indicados y que la dosis debe calcularse según el peso del paciente (de acuerdo con las recomendaciones del laboratorio fabricante).

  • Para la prevención primaria de la enfermedad tromboembólica venosa el grupo de expertos sugiere que la administración de las dosis estándar de rivaroxabán o de apixabán es una opción adecuada, con independencia del índice de masa corporal y del peso. El texto recuerda que la aprobación de estos fármacos se limita a la artroplastia programada de cadera y rodilla, y en algunos países para la profilaxis prolongada de la enfermedad tromboembólica venosa después de una enfermedad aguda.

  • El documento sugiere que dabigatrán, edoxabán o betrixabán no sean utilizados para el tratamiento ni para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con índice de masa corporal > 40 kg/m2 o > 120 kg de peso porque los datos disponibles sobre dabigatrán no son convincentes y faltan datos clínicos o farmacocinéticos sobre edoxabán y betrixabán.

  • El documento sugiere que no es necesario un seguimiento de los niveles máximos y mínimos de anticoagulantes orales directos específicos porque no hay datos suficientes para sustentar las decisiones.

  • El documento sugiere no utilizar anticoagulantes orales directos para el tratamiento ni para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa durante la fase aguda después de cirugía bariátrica por una posible disminución de la absorción. Además este comité aconseja iniciar anticoagulación parenteral en el posoperatorio inmediato, valorando un cambio a warfarina o a anticoagulantes orales directos después de 4 semanas de tratamiento parenteral como mínimo. Debe monitorizarse el nivel mínimo del anticoagulante oral directo para verificar su absorción y biodisponibilidad.

Punto clínico

Los datos disponibles indican que rivaroxabán y apixabán pueden ser adecuados para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con obesidad con independencia del peso o del índice de masa corporal.

Se han logrado avances, pero se necesitan estudios nuevos para aumentar la confianza de los que empleamos anticoagulantes orales directos en este grupo de pacientes.

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