El trasplante hepático es la opción terapéutica ideal en los casos de carcinoma hepatocelular en etapa temprana, debido a que además de retirar el tumor reduce el potencial oncológico del hígado enfermo.
Los criterios de Milán que incluyen una lesión ≥ 2cm y ≤ 5cm o hasta 3 lesiones cada una ≥ 1cm y ≤ 3cm, continúan siendo el estándar de oro para la elección de candidatos en Estados Unidos, sin embargo, independientemente del cumplimiento o no de los criterios de Milán, la respuesta adecuada medida de forma objetiva a la terapia locorregional ha mostrado ser un marcador biológico favorable, mientras que una respuesta inadecuada o progresión del tumor a pesar del manejo locorregional refleja un comportamiento agresivo con gran probabilidad de recurrencia postrasplante.[1]
Para realizar este estudio prospectivo multicéntrico denominado Evaluación Multicéntrica de la Reducción del Tamaño del Tumor Previo al Trasplante Hepático (MERITS-LT), la Red Unida de Donación de órganos (UNOS) en Estados Unidos adoptó el protocolo de la University of California en San Francisco (UCSF) Estados Unidos, para reducir la estadificación del tumor mediante tratamiento, ya que los datos publicados por este grupo mostraron que los pacientes a quienes se les redujo el tamaño de la tumoración para cumplir con los criterios de Milán mostraron una sobrevida a 5 años postrasplante hepático de 78% y tasas de recurrencia menores a 8%, similares a los pacientes que cumplieron con los criterios de Milán de forma inicial. A este protocolo de reducción de etapa lo denominaron UNOS-DS.[2]
Además de evaluar los desenlaces de reducción de los tumores se valoró la influencia del tipo de tratamiento inicial y qué otros factores podrían influir en la probabilidad de una reducción del estadio exitosa.
Se incluyeron pacientes que tuvieran carcinoma hepatocelular que excediera los criterios de Milán, pero cumpliera uno de los siguientes: 1) lesión única de 5,1 a 8 cm; 2) dos a tres lesiones ≤ 5 cm con la suma máxima ≤ 8 cm del diámetro de todos los tumores, y 3) cuatro a cinco lesiones ≤ 3 cm con la suma máxima ≤ 8 cm del diámetro de todos los tumores.
Se consideró una reducción de la etapa exitosa como tumor residual que cumpliera con los criterios de diámetro y tamaño dentro de los criterios de Milán. Posterior a cumplir con los criterios, los pacientes debían pasar un periodo mínimo de 3 meses de observación para llevar a cabo el trasplante hepático; para recibir puntos de excepción de Model for End-Stage Liver Disease (MELD) el paciente debía permanecer 6 meses en criterios de Milán.
Los desenlaces principales evaluados fueron la probabilidad y los factores asociados con una reducción en la etapa exitosa o salida del protocolo debido a progresión o fallecimiento.
Los desenlaces secundarios evaluados fueron la probabilidad de trasplante hepático, sobrevida postrasplante y recurrencia del carcinoma hepatocelular.
En cuanto a características de la población, cabe mencionar que la causa principal de hepatopatía fue la infección por virus de hepatitis C (59,8%), 75% era Child A y tenía un MELD promedio de 9 puntos (7 a 11 puntos).
En cuanto a la terapia locorregional recibida:
Como primera terapia: 63% (132 pacientes) recibió quimioembolización transarterial, 29% (62 pacientes) citrato de ytrio (Y-90) y 7,2% otras.
De acuerdo al número de sesiones de terapia locorregional: 1 a 44 pacientes (21,1%), 2 a 53 pacientes (25,4%), 3 a 41 pacientes (19,6%), 4 a 25 pacientes (12%), > 5 a 46 pacientes (22%).
De acuerdo al tipo de terapia locorregional recibida: 169 pacientes (80,9%) recibieron 1 o más sesiones de quimioembolización transarterial, 84 pacientes (40,2%) recibieron citrato de ytrio y 59 pacientes (28,2%) recibieron una o más sesiones de ablación.
En los resultados se observó una reducción exitosa a criterios de Milán en 174 pacientes (83,3%), mientras que 35 pacientes no alcanzaron la reducción. De los pacientes que redujeron, 66,1% disminuyó a criterios después de la primera terapia locorregional, mientras que 33,9% requirió múltiples tratamientos. La probabilidad de alcanzar criterios de Milán fue de 67,5% a 6 meses, 83% a 1 año y 87,7% a 2 años.
De los 174 pacientes, 71 se encuentran en lista de espera de trasplante, 15 abandonaron el protocolo por razones no relacionadas al tumor y 63 fueron trasplantados, de los cuales 5 tuvieron recurrencia del tumor en una mediana de seguimiento de 17 meses.
En este estudio no se encontraron factores predictores de progresión o fallecimiento cuando se compararon con los pacientes que pudieron enlistarse.
Al comparar las diferentes terapias locorregionales se encontró que los pacientes que tuvieron tratamiento inicial con citrato de ytrio requirieron menos procedimientos de terapia locorregional, en comparación con aquellos que iniciaron con quimioembolización transarterial. Igualmente, estos pacientes que iniciaron con citrato de ytrio tuvieron una tasa de respuesta patológica completa mayor que los iniciados. Sin embargo, es importante mencionar que ya que no existen ensayos comparativos entre citrato de ytrio y quimioembolización transarterial, los autores concluyeron que debe utilizarse la terapia con la que se tenga experiencia y esté disponible.
Punto clínico:
Este estudio es de gran relevancia para considerar los criterios de UNOS-DS en el futuro para los pacientes que quizá previamente no se consideraban para trasplante hepático debido a la alta tasa de éxito en la reducción de la etapa del carcinoma hepatocelular, con una probabilidad > 80% de disminución en la etapa, con relativamente baja probabilidad de progresión tumoral subsecuente.
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CRÉDITO
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Citar este artículo: Resultados del Consorcio MERITS-LT: reducción del tamaño del tumor antes del trasplante hepático - Medscape - 14 de feb de 2022.
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