COMENTARIO

Diarrea asociada al uso de antibióticos

Serie: Probióticos en medicina

Dra. Ylse Gutiérrez Grobe

Conflictos de interés

24 de marzo de 2022

Esta serie de Probióticos en medicina, presentada por la Dra. Ylse Gutiérrez Grobe, incluye un conjunto de videos con información actual relevante para el médico de primer contacto, con respecto al uso de probióticos en diferentes contextos clínicos.

El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.

Hola, soy la Dra. Ylse Gutiérrez Grobe, gastroenteróloga y endoscopista, grabando desde la Ciudad de México para Medscape en español.

Bienvenidos a la tercera entrega de probióticos en medicina. El video del día de hoy lo dedicaremos a conocer la evidencia de los probióticos en una de las indicaciones probablemente más claras de su uso en la práctica clínica, que es la diarrea asociada al uso de antibióticos.

El Consenso Mexicano sobre Probióticos en Gastroenterología define a la diarrea asociada a antibióticos como la aparición de diarrea inexplicable transitoria relacionada al uso de antibióticos y establece que puede ocurrir tan temprano como del segundo al séptimo día del inicio de la terapia antibiótica o tan tardío como a las semanas dos a ocho después de esta.[1]

Las últimas guías de la Organización Mundial de Gastroenterología publicadas en 2017 establecen a la diarrea asociada a antibióticos como una causa con fuerte evidencia que apoya el uso de probióticos.[2]

Es por todos conocido que el uso indiscriminado de antimicrobianos de amplio espectro rompe con el equilibrio de la microbiota intestinal normal y puede resultar en diarrea asociada a antibióticos. Este efecto adverso no intencionado se caracteriza por disrupción de la microbiota intestinal, concentraciones bajas de ácidos grasos de cadena corta, acumulación de carbohidratos luminales, acumulación de sales biliares y alteración de la absorción de agua, que ocasionan finalmente la diarrea.[3]

La diarrea asociada a antibióticos es una de las complicaciones más frecuentes de la terapia con antibióticos; se ha reportado que ocurre en aproximadamente 5% a 35% de los pacientes con uso de antibióticos y depende fuertemente del tipo de antimicriobano usado, factores propios del individuo, patologías subyacentes y la presencia de otros factores de riesgo.[4,5] De todos los casos de diarrea asociada al uso de antibióticos se estima que entre 20% y 25% son causados por Clostridioides difficile, sobre lo que hablaremos en otro episodio de probióticos en medicina.[6]

Es de suma importancia reconocer que cualquier antibiótico potencialmente puede causar diarrea asociada al uso de antibióticos, sin embargo, los antibióticos de amplio espectro que son pobremente absorbidos y cuyo objetivo predominante son los anaerobios, como clindamicina, cefalosporinas y amoxicilina con clavulanato, que son antibióticos con una alta frecuencia de prescripción, tienen una mayor incidencia de diarrea asociada al uso de antibióticos.[3]

Algunas cepas que han sido más estudiadas para su uso en la diarrea asociada al uso de antibióticos son Lactobacillus rhamnosus GG y Saccharomyces boulardii cepa CNCM I-745, sin embargo, múltiples cepas de Lactobacillus, Bifidobacterium, Lactococcus, entre otras, también han sido objeto de estudio. Recientemente fue publicada en British Medical Journal una revisión sistemática y metanálisis que exploró 41 estudios con alrededor de 11.305 participantes en el desenlace de prevención de diarrea asociada al uso de antibióticos. En los resultados generales agrupados se favoreció al uso de probióticos contra cualquier control (placebo o no tratamiento) con una diferencia estadísticamente significativa, reduciendo el riesgo de desarrollar diarrea asociada al uso de antibióticos alrededor de 37% (RR: 0,63; IC 95%: 0,54 a 0,73; p < 0,00001).

Sin embargo, cuando se hace el subanálisis de acuerdo al control comparado, los probióticos favorecen 31% frente a placebo y 65% cuando se comparan contra ningún tratamiento. Estos datos sugieren que el número necesario a tratar para prevenir un caso de diarrea asociada al uso de antibióticos es de 20 pacientes.

En cuanto a las especies de probióticos Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus casei, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus spp, Saccharomyces boulardii, Bifidobacterium animalis spp, Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium licheniformis, Bifidobacterium subtilis y Bacillus clausii demostraron una reducción significativa en la aparición de diarrea asociada al uso de antibióticos comparados contra un control. Mientras que Lactobacillus helveticus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus reuteri, Bifidobacterium bifidum, Streptococcus thermophilus y Clostridium butyricum no demostraron superioridad contra placebo en este estudio. Cabe mencionar que se encontró una heterogeneidad de moderada a alta entre los estudios revisados (I2 = 60%).[7]

Datos semejantes de prevención de 38% de casos de diarrea asociada al uso de antibióticos fueron reportados en otro metanálisis recientemente publicado, en el que se reportó que la duración del probiótico igual al curso de antibióticos es más efectivo que prolongar la duración del probiótico al menos 7 días después del término del antibiótico (riesgo relativo [RR]: 0,42; IC 95%: 0,31 a 0,58; I2 = 10%), igualmente se encontró que el uso de probióticos en los primeros 2 días del tratamiento antibiótico es más benéfico para la prevención de la diarrea 46% contra 21% al iniciarlo después del segundo día (RR: 0,54; IC 95%: 0,43 a 0,67; I2 = 43% frente a RR: 0,79; IC 95%: 0,60 a 1,03; I2 = 52%).[8]

En ambos metanálisis se reportó que la indicación más frecuente para el uso de antibióticos en los estudios fue el tratamiento para Helicobacter pylori, sin embargo, cabe la posibilidad de que la prescripción de antibióticos sea diferente en nuestro medio, ya sea por diferentes indicaciones como infecciones de vías respiratorias superiores y diarreas agudas, las cuales se han reportado como las mayores causas de prescripción inadecuada de antibióticos, así como la inadecuada prescripción para la profilaxis quirúrgica e incluso la automedicación, que continúan siendo un problema de salud pública en nuestro medio.[9]

Es importante reconocer que la prescripción de antibióticos adecuada o inadecuada es un hecho con el que debemos enfrentarnos diariamente todos los médicos, por lo que es primordial el conocimiento de las complicaciones de sus indicaciones, que van desde la resistencia bacteriana hasta la diarrea asociada al uso de antibióticos, así como las formas que tenemos para prevenir estas potenciales complicaciones.

Espero que la información presentada en este video, la cual es la evidencia más actual que tenemos en relación con el uso de probióticos en una de sus indicaciones más frecuentes, sea de utilidad para ustedes y los impulse al uso adecuado de antibióticos y de probióticos en su práctica clínica.

Soy la Dra. Ylse Gutiérrez, para Medscape en español, nos vemos en el siguiente video de la serie en el que hablaremos del uso de probióticos en la infección por Clostridioides difficile.

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